腹腔镜下肾囊肿去顶减压术

【摘要】  　　目的 探讨腹腔镜下经腹腔、后腹腔肾囊肿去顶减压术的治疗方法及疗效。方法 采用腹腔镜下肾囊肿去顶减压术治疗单纯性肾囊肿病人139例。在全麻下用自制气囊建立腹膜腔或后腹膜腔途径，腹腔镜下找到并暴露肾囊肿，用超声刀距离肾实质3～5 mm切除囊壁。结果 139例手术均成功，无中转开放手术，无严重并发症发生。手术时间35～130 min，平均57 min。术中出血量10～60 mL，平均32 mL。术后1～2 d拔除引流管，无出血及感染等并发症。术后住院4～8 d，平均5.3 d。术后随访3～24个月,平均13个月，7例复发。结论 腹腔镜下肾囊肿去顶减压术具有多种优点，是一种安全有效的治疗方法，临床上可以根据不同的囊肿采取不同的手术入路，是外科治疗肾囊肿的理想术式。

【关键词】  腹腔镜检查；肾囊肿；去顶术

　　LAPAROSCOPIC DECORTICATION OF RENAL CYST: A REPORT OF 139 CASES

　　WANG XUZHEN, CHEN QIANG, SUN LIJIANG, et al

　　(Department of Urology, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China) ;

　　［ABSTRACT］ Objective To explore the procedures and efficacy of transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic unroofing of renal cyst. Methods Laparoscopic unroofing was undertaken in 139 patients with simple renal cyst under general anesthesia. A selfmade air bag was used to create transperitoneal or retroperitoneal approach, the cyst was identified, and the capsule wall removed, 3-5 mm from the edge of the renal parenchyma, by using ultrasound knife.  Results The laparoscopic procedures were successful in all patients. No conversion to open surgery was required, no severe complications were met. The mean (range) duration of the procedure was 57 (35-130) min. The mean (range) of blood loss was 32 (10-60)mL. The drainage tube was pulled out 1-2 days after operation without bleeding or infection. The mean (range) hospital stay was 5.3 (4-8) days. A mean (range) followup of 13 (3-24) months was conducted, seven recurrent cases found. Conclusion Laparoscopic deroofing for renal cyst is of many advantages, safe and effective, which is an ideal procedure. Clinically, different approaches can be used based on different conditions.
   
　　［KEY WORDS］ laparoscopy; renal cyst; unroofing
   
　　肾囊肿是一种常见的肾脏良性疾病，其发现率逐年增加。小的无症状肾囊肿无须处理，大的肾囊肿直径超过4 cm、有临床症状就需要治疗。以往采取经皮穿刺术、注入硬化剂及开放肾囊肿去顶术等治疗方法，近年来随着腹腔镜技术的迅速发展，腹腔镜下肾囊肿去顶减压术逐渐成熟。2007年8月—2009年9月，我院对139例肾囊肿病人行腹腔镜下肾囊肿去顶减压术，其中经腹腔26例，经后腹腔113例，取得良好效果，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料
   
　　本组病人139例，男83例，女56例；年龄27～69岁，平均46.8岁。伴腰部不适、腰痛、发热等症状者98例，无症状查体发现者41例。囊肿位于左肾61例，右肾57例，双肾21例。囊肿位于肾上极63例，中极30例，下极38例，肾盂旁8例。单发性囊肿92例，多发性囊肿24例，多囊肾23例。囊肿直径4.3～13.7 cm，平均6.5 cm。合并高血压、糖尿病、冠心病者47例，合并肝囊肿者20例。术前所有病人均行泌尿系B超、双肾CT平扫及增强扫描、静脉泌尿系造影或磁共振等检查，确定囊肿的位置、大小、数目及与肾盂的关系，同时证实囊肿与肾集合系统不相通，常规心、肺功能检查无绝对手术禁忌证。术前根据囊肿的大小及位置选择经腹腔或后腹腔途径进行手术。

　　1.2  手术方法

　　1.2.1  经腹腔途径 

　　病人气管内插管全身麻醉，取平卧位，常规皮肤消毒铺巾。采用四个套管针位置：取脐下0.5～1.0 cm处作一长1.0～1.5 cm横切口为第一穿刺点，依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘，提起腹壁，置入10 mm Troca，为观察通道，置入观察镜，向腹腔内注入CO2建立气腹，压力维持在1.5～2.1 kPa。取脐与患侧肋弓连线中外1/3点为第二穿刺点，置入5 mm Troca为操作通道。取脐与患侧髂前上嵴连线中外1/3点为第三穿刺点，置入10 mm Troca为操作通道。取患侧锁骨中线平脐水平为第四穿刺点，置入5 mm Troca为操作通道。腹腔镜下用超声刀切开升（降）结肠外侧后腹膜，将结肠肝（或脾）曲向内侧或上方牵拉，显露肾脏。沿肾下极切开肾周筋膜，分离肾周脂肪，找到并充分暴露肾囊肿壁边缘，切开囊肿壁并吸净囊液，用超声刀距肾实质3～5 mm处将囊肿壁环形切除。切口边缘电凝止血，囊腔巨大者可填入脂肪或于囊壁边缘夹上钛铗。检查无出血后于肾周放置一引流管由一穿刺通道引出，排净腹内气体，缝合穿刺孔，切除的囊壁送病理检查。

　　1.2.2  经后腹腔途径 

　　病人气管内插管全身麻醉，健侧卧位，垫高腰部，常规皮肤消毒、铺巾。取三个套管针位置：以腋后线十二肋缘下为第一穿刺点，作一长1.0～1.5 cm横切口，用血管钳钝性分离达腰背筋膜进入腹膜后间隙，用手指适当游离腹膜后间隙，防止用力过大撕破腹膜。放入自制气囊，注入气体700～800 mL，放置3～4 min，取出气囊，置入10 mmTroca。以腋中线髂嵴上方1.0～1.5 cm处为第二穿刺点，置入10 mm Troca，为观察通道。以腋前线肋缘下处为第三穿刺点，置入5 mm Troca。于第二穿刺点置入观察镜，向腹腔内注入CO2建立气腹，压力维持在1.5～2.0 kPa。在直视下仔细辨认腰大肌、膈肌角、腹膜反折、肾周脂肪囊等解剖标志，先找到肾下极，用超声刀切开肾周筋膜及脂肪囊，沿肾下极向上游离直至显露肾囊肿。充分暴露囊壁边缘，切开囊肿并吸净囊液，提起囊壁，用超声刀距肾实质边缘3～5 mm处切除囊壁。切口边缘电凝止血，囊腔巨大者填入肾周脂肪或于囊壁边缘夹上钛铗。检查无出血后于肾周放置一引流管由一穿刺通道引出，排净腹内气体，缝合穿刺孔，切除的囊壁送病理检查。

　　2  结果
   
　　本组139例病人手术均获成功，无中转开放手术者，无严重并发症发生。手术时间35～130 min，平均57 min，病人术中出血量为10～60 mL，平均32 mL。术中腹膜损伤者8例，给予钛铗夹闭，无不良反应；皮下气肿者9例，未给予处理，无不适。术后当晚因疼痛不能忍受给予镇痛剂者37例。病人术后体温37.4～38.3 ℃，平均37.9 ℃，无高热病人，术后1～2 d体温恢复正常。术后24～48 h内肛门排气，72 h内自主饮食。术后1～2 d拔除引流管，4～8 d出院，平均住院5.3 d。术后随访3～24个月,平均13个月，7例复发。病理报告均为单纯性肾囊肿。

　　3  讨论
   
　　肾囊肿是常见的肾脏良性病变，多为单侧和单发，可发病于任何年龄，多见于成年人。文献报道，40岁以下发病率为20%，60岁以上为33%，男女比例为1.88∶1[1]。临床上单纯性肾囊肿，直径小于4 cm无明显临床症状，如腰痛、血尿、高血压者无需处理，可定期随访，每3～6个月复查B超。直径大于4 cm，出现腰痛、血尿、高血压、尿路梗阻、感染及怀疑恶变倾向时就需尽早手术治疗[2]。传统采用开放性肾囊肿去顶减压术和肾囊肿穿刺注入硬化剂治疗。开放性肾囊肿去顶减压术手术疗效肯定，但是手术时间长、创伤大、并发症多、病人耐受性差，且术后恢复慢。经皮穿刺肾囊肿吸取囊液后注入硬化剂是一种微创的治疗方法，创伤小、操作简单、费用低，但受囊肿位置的限制，对于肾上极和中极腹侧囊肿穿刺困难且易引起出血、腹内脏器损伤、气胸、剧烈疼痛、硬化剂外溢或进入集合系统等并发症。更重要的是术后易复发，KELLOGG等[3]研究显示复发率高达44%。
   
　　近年来，随着腹腔镜技术在泌尿外科领域的广泛应用[4]，腹腔镜下肾囊肿去顶减压术成为治疗肾囊肿的主要方法，该手术具有创伤小、手术时间短、术中出血少、术后康复快及住院时间短等优点，并且术后基本无复发或仅个别复发，被认为是治疗肾囊肿的理想术式[57]。腹腔镜下肾囊肿去顶减压术包括经腹腔和后腹腔两种入路，两种方法各有优缺点。经腹腔途径解剖清楚、视野清晰，建立手术腔隙省时安全，手术视野开阔，可以同时处理双侧肾囊肿。但易损伤腹腔脏器，左侧易损伤脾、胰腺，右侧易损伤下腔静脉。并且对肾背侧囊肿显露困难，对腹腔有手术史、外伤史、感染史的病人，经腹腔途径手术往往受到限制。经后腹腔途径手术创伤更小、恢复更快，并且克服了经腹腔途径的缺点，其适应证更广。缺点是手术操作空间较小、解剖标志不清、不能同时处理双侧肾囊肿、易损伤腹膜，同时对手术者的操作技术要求较高。有研究显示，上述两种手术途径在手术时间、术中出血、术后恢复、住院时间等方面无明显差异[89]。本文结果与上述研究结果一致。两种手术途径的选择主要根据囊肿的位置，囊肿位于肾脏腹侧时经腹腔途径有优势，囊肿位于肾脏外侧或背侧时经后腹腔有优势。由于肾脏位于后腹膜间隙，综合考虑两种途径的优缺点，目前认为经后腹腔途径更具有优势，本组病例经腹腔途径者26例，经后腹腔者113例同样可以说明这个问题。
   
　　本组139例病人均行腹腔镜下肾囊肿去顶减压术，手术均获成功，无中转开放者，无发生严重手术并发症者，疗效满意。在临床实践中我们有如下体会。①严格把握手术指征，肾囊肿直径大于4 cm，伴有临床症状如腰痛、发热、血尿、高血压、反复尿路感染或疑有恶变者可行手术治疗。②把握手术禁忌证，有下列情况者不行手术：囊肿直径小于4 cm，无症状且无肾功能损害；患有严重心肺疾病不能耐受手术者；凝血功能障碍者；有急性腹膜炎症状者；肾囊肿存在感染或局部粘连较重者。③术前完善检查，根据泌尿系B超、CT、静脉泌尿系造影等检查确定肾囊肿的位置、大小、数目及与周围血管、肾集合系统之间的关系，常规行心肺功能检查。④手术通道建立合适：经腹腔途径取四点穿刺，先取脐下穿刺建立气腹后再穿刺其余位置，防止盲目穿刺损伤腹内脏器。经后腹腔途径取三点穿刺，先以腋后线十二肋缘下处为第一穿刺点，在手指引导下穿刺其余两点，穿刺点与肋骨或髂骨距离要适中，防止影响器械操作。⑤术中操作仔细轻柔，根据解剖标志找到肾脏: 经腹腔途径者可用超声刀切开升（降）结肠外侧后腹膜，将结肠肝（或脾）曲向内侧或上方牵拉，显露肾脏。经后腹腔途径者可在直视下仔细辨认腰大肌、膈肌角、腹膜反折等解剖标志显露肾脏。⑥囊肿的处理：用超声刀纵行切开肾周筋膜，由肾下极向上游离肾周脂肪直至显露蓝紫色的囊肿。充分游离肾囊肿显露囊壁边缘，动作轻柔勿撕破囊壁。同时，注意勿损伤周围的正常组织及血管。囊肿完全暴露后，可切开一小口吸净囊液，后提起囊壁，用超声刀距肾实质边缘3～5 mm处切除囊壁。电凝囊壁边缘止血，但不宜电凝囊肿底部，防止损伤肾集合系统导致漏尿。⑦正确区分盂旁囊肿与肾盂：首先囊肿挤压没变化，而肾盂挤压则变空虚；其次可向囊内注水，明显膨胀不易注入者为囊肿，反之为肾盂；再者术前可逆行置入输尿管导管，术中不能鉴别时可注入亚甲蓝来区分。⑧术后为防止囊肿复发可于术中用超声刀电凝囊壁边缘并夹上钛铗，囊腔用脂肪或止血纱布填塞。⑨手术结束前应将气腹压力减到1.1 kPa，再仔细观察创面有无出血并及时止血。术后常规放置引流管，1～2 d拔除。对于老年病人术后鼓励及早活动，防止下肢静脉血栓形成。本组139例病人手术均获成功且疗效明显，显示腹腔镜下肾囊肿去顶减压术具有创伤小、出血少、住院时间短、恢复快、不易复发等优点，是外科治疗肾囊肿的理想术式。

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