益生菌在极低出生体质量儿营养支持策略中的应用

【摘要】  目的 探讨益生菌在极低出生体质量儿(VLBWI)营养支持策略中的作用、用药安全性以及对早产儿早期生长发育的影响。方法 将60例VLBWI随机分成治疗组和对照组，各30例。两组病儿基础治疗相同，治疗组在此基础上口服(或经口胃管给予)益生菌双歧四联活菌，每次0.25 g，每天2次，共2周。观察两组间足量喂养日龄、恢复出生体质量日龄;监测记录喂养不耐受的发生例数、临床表现及可能的药物不良反应、每日摄入热量、第10天胆红素值及肠外营养达足量水平的例数;记录每日体质量，计算其平均增长速度。结果 治疗组喂养不耐受发生率低于对照组(χ2=4.02，P<0.05),过渡到全胃肠喂养时间短于对照组(t=3.52，P<0.05)，第10天胆红素值低于对照组(t=2.12,P<0.05)，肠外营养达足量水平的比率高于对照组(χ2=4.02,P<0.05),恢复至出生时体质量所需时间短于对照组(t=2.66，P<0.05)，体质量增长速度快于对照组(t=2.71，P<0.05)。治疗过程中无不良反应发生。结论 益生菌可改善肠内营养，有效降低VLBWI喂养不耐受发生率;同时益于肠外营养顺利添加，全面促进VLBWI营养支持策略的实施及早期发育，应用安全，值得推广应用。

【关键词】  益生菌;营养支持;肠道营养;婴儿，极低出生体质量

　EFFECTS OF PROBIOTICS ON NUTRITIONAL SUPPORT FOR VERY LOW BIRTH WEIGHT INFANTS CHENG HUAN (Department of Pediatrics, Heze Municipal Hospital, Heze 274000, China); Objective To evaluate the effect and safety of probiotics on nutritional support for very low birth weight (VLBW) infants, and its influence on the early growth and development of prematures. Methods Sixty VLBW infants wereequally randomized to treatment and control group. The basal therapy was the same for the two groups. To those in the treatment group, combined Bifidobacterium, lactobacillus, enterococcus and Bacillus cereus Tablets (Live) 0.25 g were offered orally or through a gastric tube, twice daily for two weeks. Days of sufficient feeding and recovery of birth weight were observed. The cases that intolerable to the therapy, their clinical manifestations, the possible adverse reactions, daily calory intake, and bilirubin levels on the 10th day were monitored and recorded. Results The average increase of body weight was measured. In comparison between the treatment and control group demonstrated that in the treatment group, the incidence of feeding intolerance was lower(χ2=4.02,P<0.05), the duration to achieve full feeding was shorter (t=3.52,P<0.05), the serum bilirubin levels were lower (t=2.12,P<0.05), the duration of recovering was shorter (t=2.66,P<0.05) and body weight increase was faster than that in the control (t=2.71,P<0.05). There were no adverse reactions recorded during the medication. Conclusion Probiotics may improve enteral nutrition, effectively decrease feeding intolerance in VLBW infants, conducive to addition of parenteral alimentation, and overall promotion of nutritional support strategy for VLBW infants. This therapy is safe and worthy to be popularized and applied.

　　[KEY WORDS] probiotics; neutritional support; enteral nutrition; infant, very low birth weight

　　早产儿由于宫内生活时间短、各器官发育不成熟、喂养困难而其能量需求高，易出现营养不良及相应的并发症。早期的营养不良将直接影响到出生后体格、神经系统发育和今后的追赶生长[1]。在早产儿中，极低出生体质量儿(VLBWI)临床问题较多，是早产儿管理的重点，改善其预后更是临床急需解决的问题。本文通过早期肠内营养(EN)时添加益生菌的方法来改善VLBWI喂养耐受性和促进早期生长发育,取得了显著效果，现报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 一般资料

　　2007年1月—2009年9月，我院收治VLBWI共152例，纳入标准：①由本院产科出生后即转入新生儿科;②妊娠均≤34周、出生体质量为1 000～1 500 g;③排除消化系统畸形、重度窒息、严重心肺疾患、新生儿早期感染;④未达全胃肠喂养即终止治疗者退出研究。共纳入60例，随机分为治疗组、对照组，各30例。两组在胎龄、性别比例、出生体质量、小于胎龄儿比例、母乳喂养率、用氧方式、防治感染用药、治疗期间并发症等方面比较，差异均无显著性(P>0.05)。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 早产儿管理方式 所有受试对象均按照中华医学会儿科学分会新生儿学组公布的早产儿管理指南进行管理[2]，基础治疗相同。

　　1.2.2 喂养 均早期开奶，出生第1天即开始经口胃管给予雀巢低出生体质量婴儿配方乳喂养。如有母乳，则提倡母乳喂养。采取间断喂养方式，从小量开始,每次1 mL，间隔3～4 h喂养1次，再根据胃肠道耐受能力缓慢增加奶量和调整喂奶间隔时间。以10～15 mL/(kg·d)的量渐增至150 mL/(kg·d)，并逐渐减少肠外营养(PN)直至停用。

　　1.2.3 PN 所有受试对象均应用部分PN，经外周静脉留置套管针。于生后第1天静脉输注50 g/L葡萄糖溶液，第2天开始PN。均在生后第2天给予60 g/L小儿复方氨基酸，第3天给予200 g/L脂肪乳。脂肪乳和氨基酸用量从每天0.5 g/kg开始，每天增加0.5 g/kg，最大剂量3.0 g/(kg·d)。胆红素浓度171.0～205.2 μmol/L时慎用脂肪乳。葡萄糖开始剂量为4～6 mg/(kg·min)，按1～2 mg/(kg·min)速度逐渐增加，根据血糖以及尿糖情况调整剂量，最大剂量不超过11～13 mg/(kg·min)。预计总液量第1天为50 mL/kg,按每天15 mL/kg增加直至每天150 mL/kg，EN达418.4 kJ/(kg·d)时逐渐减少至停用PN。

　　1.2.4 临床处理和干预 治疗组在以上治疗基础上，于开奶同时口服(或经口胃管)给予益生菌双歧四联活菌(思连康，通称口服双歧杆菌、乳杆菌、肠球菌、蜡样芽孢杆菌四联活菌片，吉林天三奇药业有限公司生产，冰箱内4 ℃保存)，每次0.25 g，每天2次，用至出生后14 d。母乳喂养者与母乳间隔2 h喂药。对照组病儿在治疗组干预时间点给予等量温开水。

　　1.3 观察指标

　　1.3.1 喂养情况及相关并发症 记录每次喂奶量、第1次喂奶时间和最后全胃肠喂养时间，记录发生喂养不耐受的例数。若出现下列情况之一为喂养不耐受:①呕吐(每天≥3次);②腹胀(24 h腹围增加大于1.5 cm,伴肠型);③胃内残留量(GRV)超过上次喂养量的1/3;④胃残留物被胆汁污染或有咖啡渣样物;⑤大便潜血阳性;⑥大便稀薄。出现喂养不耐受时暂停肠道喂养。

　　1.3.2 PN监测与疗效评估 每天计算总热量，包括胃肠内和胃肠外热量。母乳热量284.51 kJ/L,早产儿配方乳热量334.72 kJ/L。应用经皮测疸仪器监测黄疸变化;记录第10天时PN达足量水平的例数，检测肝肾功能、三酰甘油、血碳酸氢钠。

　　1.3.3 生长发育指标 记录出生体质量，每日测体质量，计算体质量增长速度;记录体质量恢复至出生时体质量所需时间。体格发育的衡量参照文献[3]标准。

　　1.3.4 药物不良反应观察 观察用药期间药物的不良反应，包括皮疹、呕吐、腹泻、便秘和院内感染的发生情况，发现问题及时处理并记录。

　　1.4 统计学处理

　　应用SPSS 10.0统计软件进行数据处理，计量资料结果以±s表示，数据间比较采用t检验;计数资料比较采用卡方检验。

　　2 结 果

　　2.1 两组喂养情况比较

　　治疗组喂养不耐受发生率为16.7%，对照组为40.0%，两组比较差异有显著意义(χ2=4.02，P<0.05)。达全胃肠喂养所需时间治疗组为(15.50±4.22)d，对照组为(19.30±4.14)d，两组比较差异有显著性(t=3.52，P<0.05)。

　　2.2 两组黄疸及达足量PN比率比较

　　生后第10天治疗组胆红素值为(142.44±55.92)μmol/L，对照组为(176.13±67.37) μmol/L，两组比较差异有显著性(t=2.12,P<0.05)。PN达足量水平的比率分别为73.3%、40.0%，差异有显著性(χ2=4.02,P<0.05)。

　　2.3 两组生长发育情况比较

　　治疗组病儿恢复出生体质量时间为(8.97±1.87)d，对照组为(11.27±1.68)d，两组比较差异有显著性(t=2.66,P<0.05)。治疗组病儿治疗期间体质量增长速度为(15.83±3.87)g/d，对照组为(13.13±3.32)g/d，两组比较差异有显著意义(t=2.71,P<0.05)。

　　2.4 不良反应

　　治疗组于治疗期间未发现药物相关的皮疹和腹泻、便秘等不良反应，1例有恶心表现者系喂药方式不当所致，纠正喂药方式后症状缓解。治疗组发生院内感染1例，痰培养结果为肺炎克雷白杆菌感染;对照组院内感染2例，其中1例死亡。

　　3 讨 论

　　早产儿的营养支持是影响其远期健康和发育的关键。早产儿早期比较适宜的营养方式包括EN和PN。鉴于早产儿消化系统本身发育特点，及时建立有效EN较为困难，长期以来PN成为维持VLBWI早期营养的重要营养治疗手段。尽管PN使许多喂养不耐受的早产儿得以存活, 但PN对胃肠道功能的帮助很少，且长期应用易并发胆汁淤积综合征、代谢性骨病、感染、出血、栓塞等并发症。而EN对肠道本身的结构和功能的成熟十分重要，而且兼有直接营养和间接促进肠内激素分泌的作用，有助于胃肠道组织结构的完整及消化功能的成熟。本研究通过在EN过程中添加益生菌，临床观察PN、EN的实施情况并监测个体发育情况。结果显示，添加益生菌能明显改善VLBWI的喂养耐受性，治疗组30例中仅有5例(16.7%)发生了喂养不耐受情况，恢复出生时体质量时间较对照组提前，达到足量胃肠喂养的时间也明显缩短。说明治疗组病儿胃肠道功能较对照组有明显改善。治疗过程中监测病儿黄疸变化，结果显示，治疗组出生后第10天时黄疸程度明显减轻，与文献[4]观察结果一致。黄疸程度的减轻有利于PN中脂肪乳的顺利添加，治疗组达足量PN的比率亦高于对照组，从而全面促进了营养支持策略的实施。良好的营养支持进一步促进了体格的发育，本研究显示治疗组病儿体质量增长速度较对照组明显增快，从而实现了良性循环。齐鲁医学杂志2010年10月第25卷第5期 Med J Qilu, October 2010, Vol.25, No.5

　　分析益生菌作用机制，除了直接补充人体正常生理细菌、调节肠道免疫、促进肠道发育和成熟、提供营养外，还防止了应用广谱抗生素后造成的菌群失调[5]。机体处于良好的健康状态将利于肠道共生菌的正常定植，促进有益菌群的生长，使得二者间呈现良性循环。刚出生的早产儿胃肠道处于无菌状态，胃内pH值较高，胃肠各种蛋白酶活性低下。应用微生态制剂可直接补充早产儿肠道内有益的生理菌群，益生菌在肠道内定植，并促进双歧杆菌的生长，减少肠道菌群中的潜在病原菌数量，减少肠腔内内毒素的生成和吸收，使血浆内毒素浓度降低和进入血液的细菌数量减少。同时，这些生理菌群还含有多种酶，能水解蛋白，分解碳水化合物，使脂肪乳化，从而促进食物的消化、吸收和利用;代谢过程还产生大量有机酸，刺激肠壁蠕动，促进胃排空，从而改善喂养的耐受性。

　　益生菌使用中最重要的问题之一是感染和菌血症。几乎所有益生菌引起的感染和菌血症均与潜在的免疫缺陷、慢性疾病或机体功能衰退有关，迄今为止报道的益生菌不良反应病例均伴有基础疾病。已有新生儿乳酸杆菌脓毒症的报道，但均发生于短肠综合征的早产儿[6]。本研究未发现用药不良反应以及增加其他伴用药物的副作用现象，提示益生菌用于早产儿比较安全。但本研究样本量较小，关于微生态制剂的安全性尚需大量试验研究评价，其最适剂量、类型(如种、系、单一或联合、活菌或死菌)、用药时间等也有待进一步研究。

【参考文献】
  　　[1]PIELTAIN C, HABIBI F, RIGO J. Early nutrition,postnatal growth retardation and outcome of VLBW infants[J]. Arch Pediatr, 2007,14(Suppl 1):S11S15.

　　[2]中华医学会儿科学分会新生儿学组. 早产儿管理指南[J]. 中华儿科杂志, 2006,44(3):188191.

　　[3]中国15城市新生儿体格发育科研协作组. 我国15城市不同胎龄新生儿体格发育调查研究[J]. 中华儿科杂志, 1988,26(4):206208.

　　[4]林晓霞,胡淑彦. 微生态制剂佐治新生儿黄疸30 例分析[J]. 齐鲁医学杂志, 2007,22(1):76.

　　[5]许珂,魏萍. 益生菌作用机制的研究进展[J]. 中国微生态学杂志, 2009,21(1):9092.

　　[6]KUNZ A N, NOEL J M, FAIRCHOK M P. Two cases of Lacobacillus bacteremia during probiotic treatment of short gut syndrome[J]. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2004,38(4):457458.