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关键词 自发性气胸 胸腔镜 肺大疱
20世纪90年代电视胸腔镜（VATS）作为胸外科一种新型微创技术，发展很快，逐步普及。我院2000年1月～2003年12月应用该技术治疗自发性气胸患者15例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 15例中男11例，女4例;平均年龄31岁;气胸12例，血气胸3例。
1.2 术式 在全麻下经胸腔镜行肺大疱套扎法9例，电凝烧灼法3例，钛夹法2例，肺楔形切除1例。
1.3 手术方法 采用Olympus胸腔镜系统和30°硬镜及Ethicon Endo-surgert手术器械，辅以常规开胸包 ［1］ ，手术准备与常规开胸相同。在全麻下行双腔气管插管，术中单肺通气 ［2］ 。取健侧卧位，常规消毒铺巾。通常在腋中线第七肋间作第一孔，另外两孔可根据病变位置镜下协助定位。分别置入不同功能操作器械，在电视屏幕监视下进行胸腔内病变探查及手术。肺大疱切除、肺泡破裂修补，可采用如下方法进行:（1）套扎法:对于单个凸起明显或靠近肺叶边缘的孤立肺大疱，以及肺叶下缘的肺泡破裂，可用尼龙线或普通丝线作套结进行套扎，并保证结扎线位于大疱基底的正常肺实质处;（2）烧灼法:电凝、激光直接作用于肺大疱表面，使之凝固收缩闭合后，形成凝固痂，达到去除大疱，闭合肺裂口的治疗目的;（3）钛夹法:适用于单个较小的肺大疱或肺泡破裂修补，用2个钛夹对端横行钳闭，将肺大疱完全闭合，基底大时用多个钛夹从肺大疱一侧的正常肺组织开始纵行间断钳闭肺大疱;（4）使用切割器缝合（GIA）及专用仓钉，对较大的多个肺大疱破裂需进行肺楔形切除;胸壁出血则清除积血，用钛夹、电凝或结扎、缝合止血。关胸前膨胀肺检查有无漏气，取第一孔放置闭式引流。
2 结果
15例全部治愈，无死亡病例。VATS治疗自发性气胸，手术时间30～80min，平均50min。术中出血50～250ml，平均100ml，术后置管2～7d，平均3d。病人痛苦轻，咳嗽、咳痰有力有效。术后有1例发生胸腔内出血，为肺粘连带烧灼不妥造成，给予自体回输血1500ml，止血药物后治愈。1例仍有气胸，胸穿后注入20%白蛋白50ml后治愈。其余病例未输血。最长随访3年，无复发。
3 讨论
自发性气胸最常见的原因是肺大疱破裂。只有CT检查才能确诊肺大疱的数量和定位 ［3］ 。肺大疱切除术是治疗自发性气胸的常用方法，也是能够体现胸腔镜优越性的典型术式之一。肺大疱根据大小和病理可分为肺小疱（bleb）和肺大疱（bullae）两类。前者位于肺表面，直径<1cm，破裂后胸腔镜下不易被发现。后者又可分为3型:Ⅰ型:直径数厘米，个别大至15～20cm，位于肺表面，壁较薄，基本不与支气管相通，最适合胸腔镜肺大疱切除术。该型大疱切除较干净，疗效最好。根据大疱的大小、形状、数目等，合理选用结扎法、电灼法和内腔镜缝合、切开器切除术等手段治疗。数目较少、体积较大的大疱，用电凝或激光烧灼更实用。对这些大疱中少数偏大的或漏气较重者加用内腔镜缝合切开器处理，疗效会更好。大疱切除后用干纱布摩擦壁层胸膜法固定胸膜。Ⅱ型:直径数厘米大小，壁厚伴纤维化，位于较深的肺实质内，只有表面部分能被胸腔镜发现。大疱一般与较大的细支气管相通，破裂后漏气较重。大疱内部多有分隔，常可在一个肺叶中发现多个Ⅱ型肺大疱。经胸腔镜一般不能将大疱单纯完整切除，也是导致手术失败的常见类型。结扎法和电凝烧灼法常难以有效闭合大疱破口。内腔镜缝合切开器具是切除和闭合这类大疱破口的最有效方法，若大疱将某一肺叶完全破坏，则可考虑行肺叶切除术。Ⅲ型:大疱遍及2个以上肺叶（又称弥漫性肺大疱性肺气肿）。大疱内有诸多小梁结构，与支气管交通支较丰富。该型大疱侵犯肺组织较广，对肺功能影响很大。小部分患者有严重肺气肿和缺氧症状，受损严重肺叶的肺组织大部分被成串的囊泡取代，有时仅有一个肺段存在正常肺组织。显然，彻底切除该型大疱是不可能的，胸腔镜手术主要是切除较大的和破裂的肺大疱，然后用干纱布摩擦法固定胸膜。这样可达到满意的治疗效果 ［4］ 。
VATS的应用范围不断扩大，许多常规剖胸手术均可采用 ［5］ 。使用VATS治疗自发性气胸，避免了开胸手术，将创伤降至最低限度，具有创伤小、痛苦轻、恢复快、手术并发症少，住院时间短的优点。可以直视下观察肺或胸膜病变，估计肺复张的可能性 ［4］ ，做到诊断和治疗同步进行，避免了单纯引流的局限和盲目性。VATS的手术费用较高，但因术中多无需输血，术后抗生素的应用、置管时间及术后住院时间均显著减少或缩短，故住院的总费用与开胸相当 ［6］ ，并且创伤小，病人易接受。 有胸膜炎及长期肺感染病史的患者，插入穿刺器（Trocur）时要缓慢推进，避免用力过猛，防止肺损伤。如发生意外出血不止或病变不宜作VATS时，应中转开胸。VATS虽然具有上述诸多优点，但VATS开展时间尚短，今后不断进行经验积累和方法改进，合理应用才能对这种技术作出全面评价 ［2］ 。
参考文献
1 张效公.高级医师案头丛书—胸外科学.北京:中国协和医科大学出版社，2001，440.
2 林强，陈文虎，吴松昌，等.胸腔镜在胸部疾病中的应用（附26例报告）.上海医学，1997，20（7）:445-450.
3 张阳德.内镜学.北京:人民卫生出版社，2001，482.
4 陈鸿义，王俊.现代胸腔镜外科学.北京:人民卫生出版社，1997，78.
5 刘相林，丁伟.胸部疾病电视胸腔镜诊断治疗学.天津:天津科技翻译出版公司，2001，164.
6 刘相林，王俊，陈鸿义，等.胸腔镜手术的临床应用.中华外科杂志，1994，32（10）:580.
作者单位:518101广东省深圳市宝安区人民医院胸外科
（收稿日期:2004-01-10）
（编辑曲 全）