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腹壁巨大肿瘤临床较少见，其来源可能有平滑肌肉瘤、纤维肉瘤以及转移性肿瘤。其诊断并不困难，对于有恶性倾向的肿瘤，需行腹壁全层广泛切除。以往由于顾虑术后产生的巨大腹壁缺损无法修复，不少病人耽误了手术时机。目前随着膨体聚四氟乙烯、聚丙烯等新颖修复材料的出现，为临床医师提供了新的治疗手段。本文介绍1例用膨体聚四氟乙烯+游离背阔肌皮瓣修复腹壁巨大缺损的治疗方法。
1 病历摘要
患者，女，53岁，新疆乌鲁木齐人，1996年2月在当地医院行腹腔镜胆囊切除。1999年7月于原右肋缘下穿刺孔处出现4cm×4cm肿块，1999年9月在当地医院行扩大切除术，术后病理不详。2001年10月切口处肿瘤复发，生长迅速，直径达18cm，中央坏死并散发恶臭。入院后检查全身情况良好，未发现肝、肺及腹腔内转移。于2002年7月29日手术，术中见肿瘤18cm×20cm，侵犯腹壁全层上达肋缘，下缘沿腹直肌侵润至近耻骨联合处。外侧至腋前线，内侧至中线。沿肿瘤周围2cm行腹壁全层广泛切除，并切除第10肋软骨、右侧腹直肌连同大部分肌鞘（近耻骨联合处切除）。将切口下端分层缝合。右侧腹壁形成直径20cm的缺损，用Gore-Tex双层防粘连补片19cm×10cm、15cm×10cm拼接后与缺损处腹膜及肌层连续缝合，间断加强。在右胸骨旁分离出乳内动、静脉备用。更换体位至左侧卧位，在背阔肌表面画出所需形状的皮瓣，近腋窝处解剖出胸背动静脉，在旋肩胛动脉分支下方切断，血管蒂至皮瓣远端的距离为35cm。将皮瓣覆盖至腹壁创面，血管蒂经皮下隧道与乳内动静脉吻合，血管直径约2mm。背阔肌处采用邮票植皮消灭创面。病理报告为转移性腺癌。术后3个月移植皮瓣下端触及直径2cm肿块，再次手术切除，见复发肿瘤位于补片上，补片下面形成一层白色膜样组织。切除肿瘤及15cm×10cm的补片，用聚丙烯补片代替。术后患者痊愈出院。随访6个月，肿瘤未复发，亦无腹壁疝、肠粘连等并发症。
2 讨论
腹壁缺损的修复需要考虑皮瓣和补片两个方面的因素。皮片无法在无血供的补片上成活，必须采用带血管蒂的游离或转移皮瓣。根据缺损大小和部位，可以考虑选用背阔肌皮瓣、腹直肌岛状皮瓣 ［1］ 、股薄肌皮瓣［2］ 等。一侧的股薄肌皮瓣可以提供20cm×10cm大小，适用于修复下腹部缺损。腹直肌岛状皮瓣，可以提供17cm×9cm，适用于修复上腹部、下胸壁缺损。本例由于患者体态肥胖、腹壁缺损大、靠近中线，而使用游离背阔肌皮瓣，优点在于能提供的面积大，有报道长度达48cm的 ［3］ ，部位不受限（可以与乳内动脉或腹壁下动脉吻合），缺点在于需进行血管吻合，需要一定的显微外科基础。可供选者的补片有聚丙烯、膨体聚四氟乙烯、涤、纶、聚酯、碳纤维网等，目前应用最广泛的是聚丙烯、膨体聚四氟乙烯。聚丙烯的优点在于价廉，抗张力强度高，但不能直接接触肠管，否则有引起肠粘连、肠瘘 ［4］ 的可能。使用时需用大网膜将补片与肠管隔离。双层防粘连膨体聚四氟乙烯补片优点在于能直接代替腹膜，但价格较昂贵，面积受限（最大20cm×25cm）。由于各种原因，我们使用了2片拼接的方法，但拼接后整个补片的平整度受影响，容易产生积液。术后3个月第2次手术时发现拼接处与皮瓣未完全粘合，补片下面形成一层白色膜样组织，可以用轻微的力量分离。关于两者的抗感染能力，目前仍有争论。多数认为聚丙烯抗感染能力强于膨体聚四氟乙烯。我们有1例巨大腹壁切口疝修补时使用聚丙烯网，术后感染，但经过引流、清创、中药外敷等治疗于5个月后愈合。另外，使用补片时必须充分引流，待引流量<5～10ml时可拔除。
参考文献
1 朱文力，李彤彤.岛状腹直肌肌皮瓣修复复发性胸腹壁肿瘤创面的探讨.九江医学，1996，11:11-12.
2 张如明，马育林，腾胜，等.双股薄肌皮瓣修复下腹壁缺损2例.中华显微外科杂志，1999，22:167.
3 狄鸥，杨吉祥，齐喜臣，等.48cm长背阔肌皮瓣游离移植1例.中华显微外科杂志，1997，20:194.
4 Leber GE.Long-term complications associated with prosthetic repair of incisional hernias.Arch Surg，1998，133:378-382.
作者单位:200052上海解放军第455医院普通外科
（收稿日期:2004-01-14）
（编辑维 兰）