脑弥漫性轴索损伤62例临床分析

  【摘要】 目的 探讨脑弥漫性轴索损伤（DAI）与脑挫裂伤、原发性脑干伤和脑震荡的关系。方法 分析62例DAI病人资料，与原发性脑损伤的特征进行比较。结果 62例DAI伤者中66%为交通伤，多次暴力致伤比较常见（61%）。伴脑挫裂伤者44例（71%）。CT/MRI发现出血灶者45例。结论 在弥漫性脑损伤中，DAI是常见弥漫性脑损伤。

    关键词 脑损伤 弥漫性轴索损伤

    脑弥漫性轴索损伤（DAI）由Adams等 ［1］  于1982年正式命名，是头部伤致死和致残的重要原因。现对
其临床和影像学资料进行分析，并就其损伤机制及其与脑震荡、脑挫裂伤和原发脑干伤的关系进行了分析。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 病例采集于本院2000年1月～2003年1月62例DAI病人，其中男36例，女26例;年龄3～78岁，平均30.75岁。伤情分类:在62例DAI伤者中57例为闭合性损伤，5例为开放伤;交通伤43例，打击伤、坠落伤各7例，跌伤5例;单纯直接暴力致伤30例，单纯间接暴力致伤5例，遭受双重性损伤者27例;本组患者中有38例受到两次以上的暴力致伤。临床表现:（1）入院时GCS评分3～8分者42例，9～12分者16例，13～15分者4例;（2）原发意识障碍:根据意识障碍时间来划分，≤3h者7例，3～24h者10例，>24h者45例;（3）瞳孔改变:其中27例一侧瞳孔散大，3例双侧均散大，4例双侧瞳孔呈针尖样缩小;（4）生命体征变化:伴有呼吸改变者40例，39例呈现不同程度的体温升高，1例体温低于35℃;颅内压增高的41例中仅8例表现为Cushings反应;（5）12例有去大脑僵直表现。影像学资料:CT或MRI发现有出血灶者45例，36例有脑肿胀表现，45例有蛛网膜下腔出血，44例（71%）伴有脑挫裂伤。  

     DAI诊断标准:（1）有确切外伤史;（2）伤后立即出现昏迷;（3）有瞳孔改变;（4）CT、MRI检查脑实质内有散在点状出血灶（通常直径<20mm）或有弥漫性脑肿胀改变;（5）颅内压增高的程度与临床病情严重程度不一致;（6）CT无明显改变而临床表现重;（7）创伤恢复后期出现弥漫性脑萎缩的CT/MRI表现，伴有神经废损后遗症;（8）不排除同时伴有其他类型颅脑损伤。

    1.2 DAI的影像学诊断标准 CT诊断标准为大脑皮质实质内或小脑的一个或多个点状及灶性高密度影，或CT为急性弥漫性脑肿胀或蛛网膜下腔出血而患者呈重型脑损伤表现。MRI诊断标准为T 1 加权像为点状或小灶性低或高信号，T 2 加权像表现为高信号。

    1.3 治疗方法 单纯非手术42例，手术治疗20例。 

    1.4 预后 死亡14例，植物生存者7例，重残14例，中残7例，轻残10例，良好10例。

    2 讨论

    目前认为DAI由于外伤使颅脑产生旋转加速度和/或角加速度，使脑组织内部易发生剪力作用，导致神经轴索和小血管损伤 ［1～3］  。而白质和灰质交界处、胼胝体以及脑干头端则是其易损区 ［1，4］  。在对本组临床资料的分析过程中，交通事故仍是致伤的主要原因。因此，交通事故中的头伤患者应警惕DAI的存在。本组患者中绝大多数原发脑伤重，意识障碍明显且持久，表现为去大脑僵直的有12例，提示DAI病变累及脑干者较多，44例伤者有颅内高压征象，颅内高压很少表现为Cushing反应，常出现呼吸心率增快，血压变化等改变。可能因为DAI累及了视丘下部或脑干等重要部位，直接影响了植物神经中枢或心血管中枢所致。本组CT/MRI显示病变通常累及大脑内皮质深部各结构，与文献报道相似。

    目前脑损伤的诊断多依赖CT、MRI等影像学技术，非出血性病灶和针尖样大小的出血点很难在CT上识别，尽管MRI较CT分辨率和敏感度增高，但对于微小病灶和轻型DAI，假阴性仍不在少数，DAI的漏诊率相当高。因此，临床工作中临床判断和影像学应同时并重，在两者不相符时，尤其是临床上伤情重，而CT、MRI显示为非功能区的脑挫裂伤或无明显异常改变时，应高度怀疑并存的DAI。

    总之DAI是常见弥漫性脑损伤，脑震荡和原发脑干损伤被包含其中，且常常与脑皮质挫裂伤伴发，对DAI发病机制的认识，为脑损伤的的诊断和治疗提供了依据。

                                        参考文献

     1 Adams JH，Gennarelli TA，Maxwell WL.Diffuse axonal injury in nonˉmissile head injury.J N eurosurg Psychiatry，1991，54:481.

    2 Gennarelli TA.Mechanisms of cerebral concusion，contusion and other effects of head injury.Youngmans，1991，1953-1964.

    3 贺晓生，易声禹，章翔，等.脑弥漫性轴索损伤致伤装置的研制和应用.第四军医大学学报，1998，19:87-89.

    4 Gentleman SM，Robrts GW，Gennareli TA，et al.Axonal injury:a univerˉsal consequence of fatal closed head injury.Acta Neuropathol Berl，1995，89:537-543.

     （收稿日期:2004-03-10）

  作者单位:1110001中国医科大学附属第一医院神经外科

    2沈阳医学院附属中心医院神经外科 

   （编辑刘 静）