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【摘要】 目的 探讨DAI的临床诊断预后及影像学改变。方法 取本院自2002年5月～2005年8月收治的38例DAI病例，分析DAI的影像学诊断及临床预后。结果 DAI是颅脑损伤患者最重要的致残病因，个别DAI患者临床并无昏迷表现。结论 急性脑肿胀提示严重的预后不良，核磁在DAI的诊断中明显优于CT，部分早期DAI患者仍可无显著影像学改变。
【关键词】 DAI；急性脑肿胀
Analysis of diagnosis and prognosis of clinical imaging for diffuse axonal injury
XUE Cheng-jiang,ZHAO Hong-yang,HU Xue-bin.
Department of Neurosurgery,The First People’s Hospital,Economic Development Area,Qindao 266555,China
【Abstract】 Objective To discuss the clinical imageological diagnosis and prognosis of DAI.Methods To study the 38 patients we have treated since 5 2002 to 8 2005, analysis the imageological diagnosis and clinical prognosis.Results DAI is the capital mutilation etiological factor of head injury.The DAI does not always have clinical coma.Conclusion Acute cerebral edema means severe malaprognosis.MRI is better in effect to diagnosis DAI than CT,some patients of earlier DAI may have no remarkable imageological change.
【Key words】 DAI(diffuse axonal injury); acute cerebral edema
我院自2002年5月～2005年8月收治38例DAI病例，本文分析讨论DAI的影像学诊断及临床预后。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组38例，男25例，女13例，年龄组中15岁以下者9例，平均7.5岁，15岁以上组29例，平均36.5岁。受伤原因：车祸伤23例，摔伤7例，坠落伤4例，其他打击伤4例；受伤机制：对冲伤11例，复合对冲伤、旋转力伤及挥鞭样伤者27例。临床表现有瞳孔或眼球位置异常变化者21例，表现为持续昏迷者14例，有中间清醒期者9例，无原发昏迷者1例，余病人均于伤后24h内清醒，8例昏迷不足6h。15例患者行手术治疗，23例经保守治疗。
1.2 影像学诊断标准 上述病例均符合颅脑损伤后的典型CT或MRI影像学改变，即在CT或MRI影像中早期表现为典型的弥漫的白质内广泛小损伤灶，多于三处以上，可累及大脑髓质、胼胝体、穹隆、脑室壁、小脑、脑干等，或CT仅提示为严重的弥漫性脑肿胀,部分患者CT仅提示为蛛网膜下腔出血而与严重的临床表现不相符。后期患者出现广泛而弥漫的灰白质交界区强化及脑萎缩为主的表现，并排除其他如中毒缺氧脑血管损伤梗塞等原因［1～3］。
2 结果
15岁以下组死亡1例，重残1例，轻残2例，良好5例，15岁以上组死亡11例，植物生存4例，重残2例，轻到中残6例，良好6例。手术15例患者中6例死于不可控制的脑肿胀，2例术后早期合并严重的高钠血症等并发症患者，后期也表现为严重的脑肿胀并死亡，未手术23例中3例死于急性脑肿胀，1例死于并发症，9例有中间清醒期的患者，平均原发昏迷2.5h左右，再昏迷平均为伤后5.5h。持续昏迷者平均昏迷时间约3周，所有存活组病人清醒后均有木僵，淡漠无欲或躁动等精神症状，平均5周左右病程。与影像学的关系表现为，影像学上早期11例患者以脑挫裂伤为主要表现，13例患者以严重脑肿胀为主要表现，8例无早期明显CT改变或仅为蛛网膜下腔出血而与严重的临床表现不相符，其中5例经早期核磁确诊DAI，3例经后期典型CT或核磁确诊DAI。其平均出现典型后期CT改变的时间为3周左右。全部病例中共6例早期可配合核磁检查者于外伤后3日内以核磁检查确诊DAI，8例病人后期经核磁确诊，核磁信号改变及得出阳性检查结果时间明显优于CT，26例患者有影像学的脑室异常变小，呈裂隙样改变。
3 讨论
自1982年由Adams正式提出弥漫性轴索损伤这一颅脑损伤形式至今［1］，随生化及放免技术的提高［2］，及核磁等影像学技术［3］的发展，其检出率及确诊率已大为提高，但到目前为止仍没有一种理想的方法来确诊这种致死致残率极高的颅脑损伤，目前临床中仍有较高的漏诊率。本组病例的漏诊主要来源于两部分，一为部分小儿脑外伤患者未行CT检查，二为部分无明显影像学典型早期或后期改变的患者，可能经生化放免技术确诊［2～4］，本组未行相关检查，本文着重以有典型的影像学改变的DAI患者临床与预后为分析，并讨论如下。
3.1 传统观点 目前认为DAI多因旋转加速度与角加速度产生的剪切力损伤所致，多是一种间接受力损伤形式［5，6］。而弥漫性轴索损伤作为一个启动了系列病理变化的初损伤，患者要经过相对长轴索水肿变性，轴索球的形成，胶质增生，华勒氏与逆华勒氏变性及相应的灰质受累等过程，病程可达数天或数周不等［7］，由于胼胝体及丘脑下部等受累，病人多表现为长时昏迷或木僵，淡漠无欲，本组患者长时昏迷者昏迷期达3周左右，而清醒后精神症状持续5周左右，并引起严重的中枢功能废损，部分患者可能出现严重的水电解质紊乱如高钠血症等并致死［8］。DAI与脑肿胀的发生密切相关，一旦发生脑肿胀则患者致死率极高，本组患者中11例均为死于脑肿胀。因此，DAI是脑外伤致死致残的最重要原因［2，4，7，9］。DAI患者中瞳孔变化者居多，是因为在损伤过程中，脑干以中脑为主处出现所谓滑动性挫伤，动眼神经相关核团及内侧纵束受损所致，如累及间脑，病人常出现间脑癫痫，如面部潮红，出汗，心律不稳，血压改变等［7］，急性脑肿胀，瞳孔改变及间脑癫痫的出现也常作为病人预后不良的指征。本组病例总体死亡率近40%，高于国外资料，良好率仅不足30%，分析原因，与部分患者漏诊有关。
3.2 与传统观点的不同点 以往观点认为DAI在小儿中多发，可能与小儿力量弱，颈部力量不足，及头部所占比重较高有关［9］，本组病例中显示成人患者所占比例较高，可能因小儿患者考虑到放射性损伤及不配合检查等原因，导致CT核磁检查率较低，且所有患者均未行放免检查导致部分DAI漏诊［2］。但仍可看出DAI是广泛存在的，目前有学者在因单独诊为脑干损伤并致死的患者尸检中见到其脑干、胼胝体及白质内明显损伤改变［1］。本组病例中的21例有瞳孔改变的患者中，明显有脑干的损伤，但最终影像学的改变说明脑干损伤为DAI的局部。因此，临床中除直接脑干暴力伤的所谓原发脑干损伤形式外，DAI应是损伤累及脑干的最主要形式，部分学者认为脑外伤后持续昏迷6h以上患者考虑DAI诊断［7］，本组病例中，有8例昏迷时间不足6h，有9例患者有中间清醒期，再昏迷时间与颅脑损伤后急性脑肿胀好发于外伤后的4～6h时间接近。1例小儿甚至没有昏迷，只是表现为外伤后的持续的淡漠无欲，木僵状态。因此，昏迷在本组病人观察提示并不作为DAI诊断必不可少的条件，部分学者认为脑震荡的原因也在于DAI，致死性颅脑损伤中几乎均有DAI［1～10］。
3.3 与急性脑肿胀的关系 本组病人术中发生脑膨出患者中8例死于不可控的脑肿胀，未手术中3例死于急性脑肿胀而未来得及行手术治疗，分析脑肿胀可能的原因在于：(1)Nagao等观察脑损伤时刺激延髓网状结构对颅内压和脑肿胀的影响，发现脑血容量迅速增加且颅内压增高，认为是由于脑血管张力减低，血容量增加和血管腔内压力增高三重因素共同作用［11］。(2)与广泛轴索损伤后水肿叠加效应可能有关。(3)减压后血管反应性充血，即减压性充血可能。(4)灌注压突破可能。即外伤后局部相关微循环受损，受局部水肿外伤代谢产物瘀积后受损加重，在血压相对升高时出现灌注压突破从而急性脑水肿，或在不适当减压时出现相对灌注压增高而出现灌注压突破。急性脑肿胀一旦发生，则预后不良。
3.4 与影像学的关系 由于检查时受明显的脑挫裂伤和血肿的影响，DAI小病灶常易造成漏诊，而部分患者又可能无明显早期影像学改变或仅表现为严重的脑肿胀，因此，影像学诊断DAI目前仍有较高的漏诊率。总结本组资料认为，对于合并脑挫裂伤的患者如果其挫裂伤或血肿占位效应与严重的脑水肿不相符者，有蛛网膜下腔出血，CT无明显挫裂伤但脑室呈裂隙样变者或脑室内出血者，较轻的影像学改变与严重的临床不相符者均高度提示DAI。个别早期的DAI患者甚至可以看到严重的影像学改变与较轻的临床表现不相符的现象。患者CT表现为广泛严重的脑肿胀、脑池闭塞等，但患者却为木僵淡漠而不是昏迷(本组病例发现1例小儿患者)。CT与MRI比较，核磁的T2相在DAI改变最为明显［3］，早期可以发现CT无法显示的胼胝体部，脑干、间脑及小脑等的明显的高T2损伤水肿样病灶。后期因为轴索的损伤变性等原因，可能累及皮质并出现皮质与白质交界区的强化现象、脑萎缩等表现。由于核磁检查要求患者必须配合方可施行，因此限制了核磁在急性颅脑损伤中的应用。本组病例中仅有6例患者可配合早期核磁检查，虽然影像学发展，已极大的提高了DAI的临床检出率，但仍有相当部分患者缺少早期典型的影像学改变，因此对于无明显影像学改变的颅脑损伤早期患者并不排除DAI的诊断。
结论：DAI作为一种独立的疾病，临床在脑损伤中广泛存在，且易漏诊。脑干损伤及脑震荡伤均可能与DAI有关。DAI是颅脑损伤中最主要的致残原因。DAI，并非所有DAI患者临床均表现为昏迷，急性脑肿胀、瞳孔改变、间脑癫痫、高钠血症等均可能提示预后不良，MRI诊断DAI明显优于CT，部分早期DAI患者仍缺少典型的影像学变化。
参考文献
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作者单位： 1 266555 山东青岛，青岛市经济开发区第一人民医院神经外科
2 430022 湖北武汉，武汉协和医院神经外科
(编辑：秋 实)