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【摘要】 目的 探讨弥漫性轴索损伤（DAI）的诊断和治疗。 方法 分析48例DAI病人的临床、影像学表现、治疗及预后。 结果 按GOS评分结果:良好10例，中残9例，重残13例，植物生存3例，死亡13例，死亡率为27.1%。 结论 DAI是颅脑损伤中的一种严重类型，它的诊断主要依据临床表现及CT/MRI等影像学技术。死亡率高，采取综合治疗措施，可在一定程度上降低死亡率。
关键词 弥漫性轴索损伤 诊断 治疗
收集我院自1999年1月～2004年1月间收治资料完整的弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury，DAI）48例。将其诊治体会整理报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共48例，男31例，女17例。年龄5～69岁，平均36.7岁。致伤原因:车祸伤39例，坠落伤5例，楼梯滚下致伤3例，木棒打击伤1例。合并脊柱四肢骨折28例，脾破裂3例，血气胸2例，颅内血肿6例。
1.2 临床表现 所有病人伤后均持续昏迷，且入院时按GCS评分均≤8分，3～5分者16例，6～8分32例。受伤至入院时间为30min～3天。瞳孔变化者31例，表现为单侧或双侧瞳孔散大或缩小或大小变化不一。27例有生命体征异常的变化，表现为高热或体温不升、呼吸节律或频率的改变、脉搏细数、血压忽高忽低。39例存在单侧或双侧的病理征阳性。13例去大脑强直。
1.3 影像学检查 37例经CT检查发现有出血灶，其中26例为单发病灶，11例为多发病灶;位于大脑皮质与白质交界处者30例次，胼胝体28例次，小脑4例次，脑干9例次，脑室出血6例次。31例有弥漫性脑水肿表现，37例均存在蛛网膜下腔出血。11例经CT检查无异常，但结合临床表现考虑为DAI者改行MRI检查，有7例得到证实。
1.4 治疗 本组手术治疗13例，非手术治疗35例。
1.5 结果 按GOS评定:良好10例，中残9例，重残13例，植物生存3例，死亡13例。死亡率为27.1%。
2 讨论
自从1956年Strich通过尸检描述DAI的病理学改变以来，作为颅脑损伤中的一种严重类型，DAI是颅脑损伤后出现无血肿性持续性昏迷，严重神经功能障碍和植物生存的最常见原因。
目前，对DAI的发病机制的认识基本一致，即由于外伤使颅脑产生旋转加速度和（或）角加速度，脑组织内部发生剪应力作用，导致神经轴索和小血管损伤 ［1，2］ 。白质和灰质交界外，两大脑半球之间的胼胝及脑干头端则是剪应力作用下的易损区 ［1～3］ 。DAI病人大多数为车祸伤且原发脑损伤重，表现为伤后即刻出现昏迷，并呈持续性昏迷状态。一般无中间清醒期，并且可有瞳孔及生命体征的变化，与原发性脑干损伤相似。但现在也有学者将原发性脑干损伤及脑震荡归纳为DAI的范畴，认为前者属重型DAI，后者属轻型DAI ［2，4］ 。
对DAI的诊断除根据它的临床表现外，多依赖CT、MRI等影像学技术，但对于微小的病灶，仍有相当高的漏诊，因此，在临床上，对外伤后脑损伤表现重而影像学阴性者，应高度怀疑DAI。银染色和β-前体蛋白检测及电镜检查，可以大大地提高DAI的检出率。另外，现在有学者提出［5］ ，DAI可引起一系列复杂的神经化学和能量的改变，利用磁共振波谱仪技术可以在活体上准确地观察到这些变化。因此该技术对DAI的基础和临床研究及提高诊断正确率有重要意义。
DAI的治疗仍以非手术治疗为主。常规地应用脱水、预防感染及维持水电解质酸碱平衡、神经细胞营养药物。预防并发症也是一个不容忽视的环节。颅脑损伤后，机体可出现一系列的应激反应，可导致消化道出血和血糖升高等，反过来，这些并发症又可继发加重脑损伤，形成恶性循环。因此，早期应用胰岛素控制血糖及留置胃管和抑酸药物，以保护胃肠道黏膜及功能完整，加强营养，预防应激性溃疡的发生尤其重要。DAI患者由于咳嗽、吞咽反射较常人减弱或消失，因此要及时清除口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开，甚至打断自主呼吸以呼吸机辅助呼吸，尽快改善缺氧状态，纠正低氧血症。
有研究表明，脑损伤存在“钙超载”损伤作用 ［6］ 。亚低温能通过稳定轴膜结构，保护Ca 2+ 泵活性，维持细胞内外Ca 2+ 的平衡 ［7］，同时它可抑制颅脑损伤后的高血糖反应，抑制伤后儿茶酚胺等内源性有害因子的生成和释放，能明显降低患者颅内压，降低脑组织的耗氧量，防治继发性脑损伤 ［8］ 。一些研究表明 ［9］ ，钙离子拮抗剂可直接刺激神经细胞Ca 2+ -ATP酶，使其活性增高，一方面促进细胞质内钙离子的排除，另一方面增加线粒体内质网等钙库的摄取和储存钙的作用，使继发性脑损伤与脑水肿减轻。因此，亚低温治疗及钙离子拮抗剂应用是DAI治疗中有效的手段。随着人们对脑损伤机制研究的不断深入，发现Mg 2+ 与脑损伤关系密切。Mg 2+ 对DAI的神经保护作用可能与阻滞Ca 2+ 内流、拮抗N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体及改善细胞能量代谢等方面有关 ［10］ ，但Mg 2+ 对DAI超微结构保护作用的详细机制、伤后不同时段给予Mg 2+ 的效果尚需进一步研究。
纳洛酮作为阿片受体拮抗剂，越来越受到人们的关注，它除阻断中枢和外周阿片受体外，还可通过中枢及外周兴 奋交感神经肾上腺髓质而发挥作用，同时可以改善钙离子通透性，影响脂质过氧化，稳定溶酶体膜，抑制中性粒细胞释放超氧阴离子 ［11］ 。人们利用它的这些作用，在重型脑损伤的救治上取得了意想不到的效果。此外，DAI患者尽快行高压氧治疗，可改善脑功能，促进苏醒，改善预后。笔者的体会是:只要病人生命体征稳定，无颅内出血及其他严重并发症，均应早行高压氧治疗，且应坚持多个疗程不间断治疗。
多年来，由于对DAI病理生物学研究尚缺乏突破性进展，因此，对它的治疗仍是神经外科的难题之一，其死亡率仍居高不下，经行上述综合抢救治疗方案，本组为27.1%，低于有文献报道的42%～62% ［12］ 。
参考文献
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11 宋康兴，沈洪，张维，等.纳洛酮对内毒素血症大鼠的脑保护作用.世界急危重病医学杂志，2004，1（5）:347.
12 李立森，李玉峰.弥漫性轴索损伤36例诊治体会.中华神经外科杂志，2003，19（5）:347.
（编辑毅 文）
作者单位:433000湖北省仙桃市第一人民医院神经外科