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［摘要］ 目的 探讨弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury，DAI）患者的护理策略。方法 通过对DAI的发病机制、临床表现、亚低温治疗、气道湿化等问题进行循证与临床经验、患者实际情况相结合，对17例DAI患者的观察和护理制定最佳的护理策略并实施。结果 存活10例，其中，植物生存1例，中残5例，良好4例，死亡7例。结论 对DAI患者采取恰当、完善的护理措施，确保了护理质量，提高了患者的生存率和生活质量。
［关键词］ 循证护理；弥漫性轴索损伤
弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury，DAI）是一种闭合性、弥漫性脑损伤，以脑深部神经索肿胀、断裂为特征。目前尚无特异性治疗，文献报道其死亡率高达42%～62%［1］，是颅脑外伤患者及植物生存的主要原因，也是此类患者长期昏迷的唯一确切因素［2］。积极有效的护理对DAI患者的转归具有重要的作用。2006年1～12月，我们对17例DAI患者应用循证护理模式进行护理，收到良好效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组17例均为2006年1～12月南京医科大学附属医院苏州医院脑外科收治的DAI患者，男14例，女3例，年龄19～77岁，其中合并颅内血肿2例，合并脑挫裂伤3例，入院时Glasgow评分≤8分。
1.2 方法
1.2.1 确定问题 DAI由Adams等于1982年正式命名［3］，在脑损伤中发生率高、病死率高，占脑外伤死亡患者总数的35%。全部DAI患者中植物生存率为15%，重残14%［4］。我们对DAI的发病机制、临床表现、亚低温治疗、气道湿化等问题进行循证，以指导临床护理实践。
1.2.2 循证方法 应用计算机网络系统进行文献检索，查阅相关资料，寻找证据，对检索到的资料进行筛选，将可靠性、实用性强的资料作为证据，与护理专业技能、临床经验、患者的实际情况相结合，制定并实施护理方案。
1.3 结果 存活10例，其中，植物生存1例，中残5例，良好4例；死亡7例。
2 护理
2.1 严密观察意识、瞳孔、生命体征 查阅相关文献了解到，DAI是一种头部加速度运动引起的脑深部组织应变性损伤［5］。它主要是角加速度损伤，脑组织易受剪力作用发生应变，使脑神经轴索和血管折曲损伤。DAI患者的常见临床表现有：伤后立即昏迷，可伴有去大脑强直，或去皮层强直，少数患者有中间清醒期［3，6，7］；34%～51%的患者入院时有瞳孔改变，表现为一侧或双侧瞳孔散大，光反应消失或同向凝视，GCS评分低的患者常有瞳孔改变［7］；44.7%患者有不同程度的偏瘫［8］；但有相当数量患者并无颅内高压症［9］。在本组病例中除有不同程度的上述症状外，重症DAI患者常伴有呼吸改变，表现为频率减慢、加快或呼吸不规则，体温呈现不同程度的升高。我们给予床旁监护体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度，意识和瞳孔的观察做到连续、动态，各班次护士严格进行床头交接班，应用GCS评分法准确传达信息，对患者的任何变化，均与医师进行沟通，及时调整治疗措施。
2.2 亚低温治疗的护理 文献报道亚低温治疗能显著减轻DAI的程度［10］，患者确诊后常立即实施亚低温治疗，既能降体温又能降颅压，还能降低脑代谢而获得脑保护。我们采用半导体全身降温毯加冬眠合剂，经4～6 h降至35 ℃以下［11］。降温期间保证机器的正常运转，密切监测肛温，注意心律、呼吸的变化，床边备好呼吸机。本组病例未用肌松剂，温度维持在34 ℃～35 ℃，未出现明显的心律失常和呼吸抑制等情况。查阅文献了解到［12］复温过快会引起复温性休克，由于升温过快在短时间内外周血管扩张，引起有效循环血量不足，血压下降，脑组织缺氧水肿导致颅内压急剧升高，使患者突然死亡。故我们在停止亚低温治疗时，先停用降温毯，8 h后再停用冬眠合剂，采用自然复温法，复温时间控制在每4～6 h升高体温1 ℃之内，未出现复温性休克等并发症发生。
2.3 持续昏迷期做好气道管理预防肺部感染 机械通气的管理：根据患者血气及时调整呼吸机的氧浓度、潮气量、呼吸频率及呼吸模式；监测患者意识、瞳孔、呼吸音，观察患者皮肤色泽、胸廓起伏程度及双侧是否对称。严密注意呼吸机的运行情况，及时清除管路积水，呼吸机管道每24 h更换1次，受污染要立即更换；应用呼吸机湿花罐加热湿化气道，温度控制在28 ℃～32 ℃；妥善固定气管插管，随时检查气管至门齿的深度并记录插管外置的长度；口腔护理q 6 h，研究证明，通过有效的口腔护理改善口腔状况，能够降低VAP的发生率［13,14］；在患者呼吸功能改善后尽量早期脱机，减少呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生。做好气管切开护理：有研究报道，对气道内滴注生理盐水进行气道湿化起不到稀释痰液的作用，而且可增加感染的机会［15,16］。国外的气管内吸痰操作指南［17］中早已不推荐滴注生理盐水作为常规护理操作。我们采用吸入药物、变换体位和叩背、适时吸痰的方法进行护理。停用呼吸机后应用小面罩吸氧，尽量避免长时间的高流量鼻导管吸氧，以防止呼吸道黏膜干燥及痰痂形成；对预计带管时间长的患者在窦道形成后更换金属套管，每天取下内套管进行清洗消毒，有效减少痰痂形成。病室内取消陪护，保持空气流通，室内温度保持在22 ℃～25 ℃，相对湿度60%。加强雾化吸入，4次/d，按医嘱使用沐舒坦等药物，有效稀释痰液，促进痰液排出；吸痰时严格无菌操作，要有对待气管如血管的概念。
2.4 加强营养管理 DAI患者昏迷时间长，我们提倡伤后第3天留置胃管进行肠内营养。昏迷患者因胃肠蠕动减弱、消化液分泌减少，管饲应缓慢逐步开始。做法是第1天每2 h给予50 ml电解质溶液，第2天用稀释的管饲食物（25 ml温开水+25 ml管饲食物）每2 h 1次，如无反流腹胀，第3天可每2～3 h管饲食物200～250 ml。密切监测胃潴留量，当＞150 ml时，应暂停输入2 h。预防胃内容物引起吸入性肺炎，管饲前应吸尽气道内痰液，以免管饲后吸痰呛咳憋气使腹内压增高引起反流；管饲时和管饲后取半卧位［18，19］，借重力和坡度作用可防止反流；翻身应在管饲前进行，以免因搬动患者时胃受机械刺激而引起反流。
3 讨论
循证护理将护理研究和护理实践有机结合起来，改变了护士凭经验和感觉为主的习惯和行为，避免了护理工作的盲目性和主观性，使护理活动有据可循、有据可依。我们运用循证护理思维方法对DAI患者的护理进行研究，通过查阅有关文献，寻找证据，制定最佳护理方案，指导了护理实践，提高了护理质量；同时通过循证护理实践，充分发挥护理人员的主观能动性，提高了我们分析问题、解决问题的能力。由此可见，循证护理为临床护理工作提供了一种新的护理模式，是以经验为基础的传统护理向以科学为依据的有据可循的现代护理发展［20］。
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作者单位： 215001 江苏苏州，南京医科大学附属医院苏州医院脑外科
（本文编辑：田 雨）