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不典型心肌梗死在老年及糖尿病患者中多见，由于症状不典型，临床上易误诊、漏诊，并发症多，死亡率高。本文对137例不典型心肌梗死加以分析，以提高对不典型心肌梗死的临床认识。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 自2000年1月～2003年9月，我院收治不典型心肌梗死患者137例，男82例，女55例，年龄29～82岁。全部病例均无典型的胸骨后、心前区剧烈而持久的疼痛。其中，首发症状或突出表现为心衰或休克者47例，胸闷或胸部不适45例，脑循环障碍17例，上腹痛或上腹不适16例，后背痛4例，左肩痛4例，咽痛3例，下颌痛1例。
1.2 诊断标准 必须同时满足下列三条标准:（1）各型各种临床症状及表现。（2）心电图有典型心肌梗死的动态演变。（3）血清心肌标记物的升高。
1.3 治疗 确诊后按急性心肌梗死（AMI）处理。
1.4 结果 本组137例病例中，死亡25例，死亡率为18.25%，死亡原因以心源性休克和左心衰竭占首位。
2 讨论
通过对本组病例的诊断、治疗，分析总结出以下5型不典型心肌梗死临床表现。
2.1 无痛性心肌梗死 患者可始终无胸痛症状，而多伴有左心衰竭、心源性休克、心律失常等。此型更多见于老年及糖尿病患者，这是由于老年人身体各系统功能减退对疼痛反应迟钝，糖尿病患者常有痛觉的神经传导异常所致。此类患者就诊主诉常是胸闷、胸部压迫感、堵塞感、紧缩感、烧灼感或难以形容的胸部不适，或出现呼吸困难、面色苍白、出冷汗、头痛头晕、精神萎靡、意识模糊、晕厥、昏迷、抽搐等。
2.2 心力衰竭及休克型心肌梗死 患者突然出现原因不明的呼吸困难、气喘、不能平卧、咳粉红色泡沫痰，呈肺水肿表现，重症者面色苍白、出冷汗、四肢发凉、血压下降，呈休克表现。上述症状多因大面积心肌梗死所致。
2.3 脑循环障碍型心肌梗死 患者多有头痛头晕、精神萎靡、意识模糊、晕厥、昏迷、抽搐等，其原因为AMI时心排血量下降，或严重心律失常致脑供血不足，易误诊为脑梗死、急性脑血管意外。
2.4 胃肠型心肌梗死 表现为上腹痛伴恶心、呕吐，部分患者可有上腹压痛和肌紧张，易误诊为消化道疾病。此型更多见于下壁心肌梗死患者，胃肠道症状发生与病变心肌刺激迷走神经引起胃肠道反射作用有关，或为下壁心肌梗死引起心包炎所致。
2.5 异位疼痛型心肌梗死 患者以咽喉痛，牙痛，下颌痛，颈、肩、背痛等为首发症状。此型更多见于老年人，这是由于老年人因自主神经变性致痛阈增高，敏感性差，心肌梗死时异位放射性疼痛突出而胸痛不明显。
因此，凡遇到突然发生不明原因的心力衰竭、休克、心律失常、脑循环障碍、上腹痛、呕吐、咽喉痛、牙痛、下颌痛、颈肩背痛等表现而来诊的患者，尤其对老年及糖尿病患者，应警惕发生不典型心肌梗死的可能，及时动态观察心电图和血清心肌标记物的变化，避免误诊和漏诊。
作者单位:102401北京市房山区良乡医院内一科
（收稿日期:2004-04-15） （编辑维 兰）