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Cheng Kaiming
Department of Orthopaedics，Chencun Hospital of Shunde District，Foshan，Guangdong528313.
【Abstract】 Objective To study the methods and effect for treatment of thoracolumbar burst fracture.Methˉods 32cases of thoracolumbar burst fracture were reviewed retrospectively.The patients were treated nonoperatively（11cases）and operatively（21cases）.In the operative group，8cases were treated by combining transpedicular bone grafting spongisaplasty and short segment pedicle instrumentation fixation.17cases were treated by only short segment pedicle instrumentation fixation.The average duration of follow-up was6months～3years.Results In the nonoperˉative group，2cases indicated to be operated were deteriorated，but the other cases recovered well after treatment.In operative group，one instrumentation screw came loosed and noinstrumentation broken was found.The height of verteˉbral body was recovered to a satisfactory level as well as Cobb’s angle.Conclusion The choice of treatment for thoˉracolumbar burst fracture is decided by vertebral stability and neural injury.At the same time，surgical method was chosen by type of fracture，vertebral canal stenosis degree and Cobb’s angle.
Key words thoracolumbar burst fracture treatment surgical method
胸腰段椎体具有较大的活动度，又是胸椎后突和腰椎前突的转折点，因此最易由传导暴力造成损伤，其中垂直压缩暴力导致的爆裂性骨折较为多见。此类骨折脊柱稳定性差、可伴神经损伤等合并症，如何进行治疗是一个重要课题。笔者总结了我院收治的32例胸腰椎爆裂性骨折，对其临床特点及治疗选择进行总结分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者32例，男22例，女10例;年龄23～52岁，平均36岁。受伤至就诊时间为30min～2天。致伤原因:坠落伤14例，车祸伤15例，挤压伤3例。所有病例均以病椎为中心摄脊柱正侧位X线片和CT扫描。骨折部位:T 12 6例，L 1 17例，L 2 9例。骨折类型均为爆裂性骨折，按照Denis ［1］ 分型:A型5例，B型12例，C型6例，D型4例，E型5例。术前神经功能分级（修正Frankle分级） ［2］ :0级11例，Ⅰ级5例，Ⅱ级6例，Ⅲ级4例，Ⅳ级1例，Ⅴ级5例。后凸角（Cobb法）6.2°～42.5°，平均22.5°（手术组31.4°）。
1.2 治疗方法
1.2.1 非手术治疗 共7例，男5例，女2例。包括无或轻微神经损害表现5例，有手术指征但家属不同意手术2例（神经功能0级1例，Ⅲ级1例）。卧床时间为1～4个月。予姿势复位后使用石膏或支具治疗。早期脱水降压，密切观察神经体征变化，对合并呼吸道感染及褥疮予以积极治疗。
1.2.2 手术治疗 共25例，其中男17例，女8例。手术入路:前路手术10例，后路手术15例。手术方法:8例联合应用经椎弓根植骨椎体成型术和短节段椎弓根钉内固定，17例单用短节段椎弓根钉内固定。术后适当应用激素与脱水剂4～7天，应用营养神经药物。手术时间2～5h，平均3h;失血800～2000ml，平均1000ml;无术中并发症产生。所有病例追踪观察6个月～3年。
2 结果
2.1 非手术治疗组 2例有手术指征而采用保守治疗，1例完全性瘫痪，另1例神经功能障碍加重。5例初诊无或轻微神经损害者，在姿势复位后使用石膏或支具治疗，在最后随访时均未有神经损害发生。
2.2 手术治疗组 手术组有1例螺钉松动（松动率4%），无断钉。多数患者神经功能有明显改善，无术后神经损害加重。X线片示病椎高度由术前平均压缩剩余高度的42.3%恢复至术后的96.5%，尤其是矢状位生理曲度恢复，无脊柱侧弯，后凸角术后恢复至-3.2°～15.7°，平均6.4°，平均纠正角度为25°。CT扫描示突入椎管的骨折片有不同程度复位，椎管狭窄率较术前明显降低，提示椎管减压良好（图1～3）。（图1～3见封三）
3 讨论
胸腰椎爆裂性骨折的治疗原则，首先是解除对脊髓的压迫，恢复椎管内径，其次是重建脊柱的稳定性。决定手术还是保守治疗要考虑两个方面:（1）是否并发椎管受压和神经损伤;（2）是否存在不稳定因素。有些学者提出保守治疗的适应证为神经功能完好，后凸畸形<20°，椎管残腔>50%和椎体压缩<50%，而对神经功能受损，脊柱严重不稳定的患者则须行手术治疗 ［3］ 。复习文献亦证实非手术治疗病例随访发现椎管狭窄率存在不同程度的改善，表明胸腰椎骨折后存在明显的椎管重建 ［4］ 。按上述适应证，本组的5例进行非手术治疗，虽然后凸角矫正度较小，但术后疼痛均有减轻;另2例已有神经损害症状，放弃手术治疗，预后较差。手术入路的选择取决于椎体骨折类型、椎管狭窄和后凸畸形程度。后路手术解剖较简单，创伤小，出血少，操作较容易，适合大多数的骨折，同时椎管后方咬除椎弓根可获得椎管后外侧减压，或行椎板次全切除获得半环状或环状减压 ［5］ 。但对于严重粉碎性的胸腰椎爆裂性骨折和过度或进行性后凸畸形患者，单纯的后路固定，容易造成后凸畸形和迟发性前路塌陷，需行前路重建和稳定 ［6］ 。单纯复位的伤椎由于其内部骨松质仍塌陷，骨折不愈合，缝隙内被纤维组织填充，引起椎体“蛋壳”样改变。这种纤维组织不能恢复椎体结构的完整性，是导致以后椎体高度丢失、后凸角复发、矢状位力线异常、引起顽固性背痛等的主要原因 ［7］ 。多数学者认为在椎弓根螺钉短节段固定器复位和固定中，前中柱都需要重建，椎弓根钉仅在早期起支撑、固定作用，脊柱的长期稳定，有赖于椎体本身的生物力学稳定的建立。本组有8例采用经椎弓根植骨椎体成型术结合椎弓根钉内固定，不但有椎体恢复作用，同时重建椎体高度，达到间接的脊髓神经减压，可同时防止后期的内固定松动和矫正度丢失。 Mclian ［8］ 认为伤椎上方椎间盘的完整性是维持骨折稳定性的一个重要因素。胸腰椎爆裂性骨折往往伴有椎间盘组织、终板不同程度损伤，并可突破终板进入伤椎内。本组手术将椎间盘组织撬起复位，同时植骨，不仅消除了植骨不愈合的因素，而且重建了脊柱前柱的抗压稳定性，减少内固定物压力过大出现断钉、螺钉松动，椎体再压缩等并发症。
参考文献
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（收稿日期:2004-07-09）
（编辑刘 静）
作者单位:528313广东省佛山市顺德区陈村医院骨科