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【摘要】 目的 探讨脊柱爆裂性骨折在X线平片、CT及MRI的影像表现和诊断价值。方法 回顾性分析48例脊柱爆裂性骨折影像学表现。结果 脊柱爆裂性骨折的X线平片、CT及MRI表现如下：（1）椎体向心性爆裂；（2）碎骨片向后移导致椎管狭窄，脊髓损伤；（3）单侧或双侧椎板骨折；（4）部分伴随横突、棘突、关节突和（或）椎体骨折；（5）椎体滑脱伴椎间盘损伤。结论 在脊柱爆裂骨折的检查中，X线平片、CT及MRI各有优点，必须相互结合，才能提高诊断正确率。
【关键词】 脊柱；爆裂性骨折；X线平片；计算机断层扫描；磁共振成像；评价
脊柱骨折是常见的外伤之一，其中以脊柱爆裂性骨折为常见，好发于脊柱胸腰段，是不稳定性骨折［1］。脊柱损伤的准确诊断是治疗的关键，如果漏诊可导致严重的不可逆的神经损伤［2］。本文收集了48例脊柱爆裂性骨折病例，从临床、X线平片、CT和MRI表现，进行回顾性分析，重点分析这3种诊断方法的诊断价值和限度，以引起重视。
1 资料与方法
1.1 一般资料 48例脊柱爆裂性骨折病例，均有完整的临床资料、X线正侧位片、CT轴位及三维重建图像、MRI轴位、冠状位及矢状位图像。男36例，女12例；年龄14～64岁，以20～48岁最多，共34例；颈椎7例，胸椎4例，胸腰段34例，腰骶椎3例；病因：车祸33例，坠落、摔伤14例，刀伤1例。
1.2 实验室检查 48例患者的X线平片均摄有正侧位片，必要时加斜位片。X线机为美国GE 500mA X光机，美国GE计算机X线成像CR机、CT机为德国西门子Emotion 6螺旋CT；平扫层厚10mm三维重建层厚1.25mm，MR为美国0.5T GE Signa contour,层厚8～10mm。
2 结果
2.1 分布 本组48例共58个椎体受累：颈椎7例，8个爆裂椎体，其中C2、C3、C4、C7椎体各1个，C5、C6各2个；胸椎4例，受累4个，其中T3、T4、T6、T7各1个；胸腰段34例，43个椎体受累，T9、T10、T117个，T129个；L122个，L23个，L32个；腰骶椎3例，受累3个，L52个；S11个。综上所述，以胸腰段受累最多，同时合并邻近椎体压缩性骨折。
2.2 按frankle分类系统［3］分类 按外伤性运动神经指标分4类：A完全瘫痪8例；B不完全瘫痪仅有感觉，无随意运动17例；C不全瘫痪有非功能性运动的存在11例；E有感觉，运动基本正常可能有异常反射12例。
2.3 影像学表现，见表1。
表1 48例爆裂性骨折X线、CT、MRI检查结果 （略）
3 讨论
3.1 脊柱爆裂性骨折的定义及大体病理改变 爆裂性骨折是脊柱骨折的一种特殊类型，属不稳定性骨折。以胸腰段最常见。系指轴向压力加上不同程度的屈曲和（或）旋转力作用于脊柱产生了上终板的骨折及椎间盘的髓核疝入椎体。导致椎体向内向外的粉碎骨折，骨碎片后移进入椎管是爆裂性骨折的特征，也是合并神经损伤的重要原因。按照Denis［4］的三柱理论，将脊柱分为前、中、后三柱，前柱由椎体、纤维环和椎间盘的前2/3组成，中柱由椎体、纤维环、椎间盘的后1/3和后纵韧带组成。后柱由椎弓、关节突和附属韧带组成，爆裂性骨折属于二柱或三柱骨折，后柱破坏最易导致椎体结构失稳，椎体侧弯和脱位，脊髓神经容易受损。本组三柱骨折14例，二柱骨折12例，后柱骨折22例。脊柱爆裂性骨折大体病理表现：椎体前部和后部高度变扁；椎体上缘和下缘粉碎性骨折；骨片向后突入到椎管；通常是在椎体后上角；垂直向椎板骨折，矢状向椎体骨折；从基底椎静脉管扩展到椎体下缘，棘突间距增宽；侧方转位或屈曲。
3.2 X线平片 脊柱前后位平片可显示椎体正常高度变扁，椎体横径增宽，椎弓根间距增宽及椎突间分离等改变：分别为34例、12例，椎体横径增宽和（或）椎弓根间距增宽表示椎体上下缘矢状向或粉碎性骨折，以及垂直方向椎板骨折，但骨折线在X线平片上是难以观察到的。棘突间分离意味着棘突间韧带的完全断裂（10例）。侧位平片可以很好地观察椎体高度改变，椎体上缘和下缘的骨折。椎体后缘的连线（PVBL）［5］，以及测量椎体后角（PVBA）。PVBL失去正常形态时表示椎体后缘骨片突向椎管或椎体并有滑脱移位（48例）。PVBL在脊柱骨折诊断的重要性为有助于爆裂性骨折与单纯屈曲压缩性骨折的区分。笔者收集了214例脊柱骨折，其中48例为爆裂性骨折，PBVL异常达100%。因此，PVBL异常是诊断爆裂性骨折的重要指征。亦可以判断椎管狭窄的程度，当PVBL中断消失，表示椎管显著狭窄。PVBA是由椎体后上缘皮质缘所形成，可作为诊断轻微爆裂性骨折新的X线征象。当PVBA＞100°时表示有轻微爆裂性骨折，有的学者认为PVBA不能作为有价值的X线征象，有时出现假阳性的诊断。笔者认为X线平片区分单纯楔状压缩性骨折和爆裂性骨折有时很困难，所以应做CT扫描。脊柱爆裂性骨折可涉及多个椎体或与外伤部位不相符椎体的骨折。本组48例中有5例是2个椎体以上骨折，有1例T4和L1椎体骨折。因此，对脊柱损伤做X线平片检查时要摄脊柱正侧位全像，以防漏诊发生。
3.3 CT扫描 CT扫描在脊柱爆裂性骨折的应用已得到充分的肯定。CT扫描可以清楚显示脊柱三柱解剖结构、骨折部分和骨折线走向，易了解椎体矢状向的骨折线和椎体上下缘间粉碎性骨折48例，能直接显示椎体和椎弓根的骨折28例。多排螺旋CT三维重建像可明确椎体小关节突骨折及脱位，本组13例。CT扫描可明确椎管狭窄的程度。椎管狭窄分4度［4］：0度正常椎管6例；Ⅰ度椎管狭窄1/3 16例；Ⅱ度椎管狭窄2/3 14例；Ⅲ度椎管狭窄2/3以上12例。明确骨性椎管的形态以及骨片突入椎管的情况。后突的骨片有4种，其中以单个中央骨片居多28例；粉碎性骨片旋转移位13例；椎体矢状方向骨折线从基底静脉丛深入椎体前部25例；后柱受累22例，多见的是一侧或两侧椎板垂直向骨折，而骨折线均邻近棘突。脊柱骨折有时并发脊柱后突畸形8例。CT扫描可直接或间接地判断有无脊髓受压。CT表现为椎管变形、变窄，骨折片或骨折后骨质增生突入椎管内，蛛网膜下腔和硬膜囊受压变形。CT扫描有利于明确脊柱骨折的不同类型，即稳定性和不稳定性。不稳定性脊柱骨折的CT表现为受损累及三柱中的二柱或三柱，椎管变形、畸形或骨片突入椎管，椎体高度压缩超过50%。以及骨折脱位和（或）较严重的后突畸形。当外伤后怀疑为脊柱不稳定性骨折时，首选检查方法应是CT或MRI。当椎体水平方向骨折线不伴有移位，棘突骨折，椎小关节骨折脱位和椎板骨折CT轴位扫描容易遗漏6例，采用1.25mm层厚三维重建可弥补此不足。脊柱外伤后椎体滑脱移位在X线平片上容易发现，而CT扫描除非出现“双边征”方可诊断为脱位。
3.4 MRI MRI诊断脊髓损伤的准确性高，是其他影像学诊断方法无法替代的，是了解有无脊髓损伤首选的检查方法，MRI反映脊髓损伤的病理表现，可分为急性期、亚急性期以及慢性期。（1）急性期脊髓有水肿，髓内出血，脊髓断裂、受压。（2）慢性期主要表现为脊髓软化，脊髓萎缩，蛛网膜炎，蛛网膜囊肿及进行性椎管狭窄和脊髓病。MRI可清楚显示脊髓内异常、神经根受压、韧带损伤，尤其是后纵韧带和棘突韧带损伤、硬膜外血肿、椎间盘损伤。本组均为急性期（32例），有不同程度的脊髓损伤，表现为髓内水肿（T2WI呈局限性或弥漫性高信号）、髓内小片状或条状出血（T2WI呈低信号）。脊髓完全性横断8例表现为脊髓信号不连续，断端错位。后纵韧带断裂为不稳定性骨折指征之一，可合并前纵韧带和（或）棘上韧带的断裂，于矢状位棘突间距T2WI呈高信号（10例）。MRI判断棘突间韧带断裂较X线平片或CT敏感［6］。椎间盘损伤有两种情况，一是椎间盘疝（12例），主要向后方疝出，也有向前方疝出（2例）；二是椎间盘信号强度的改变（34例），表现在爆裂性骨折椎体上方相邻的椎间盘于T2WI是高信号。MRI观察骨折线不如CT直观、清晰，特别是小关节突的骨折和脱位。在显示脊柱顺列、脱位、骨折片突向椎管压迫脊髓以及脊柱骨折及脊髓损伤的相关性方面优于CT。脊髓水肿、出血和断裂于骨折脱位型发生率最高，次之为爆裂性骨折，单纯屈曲压缩性骨折并发脊髓水肿、髓内出血、脊髓断裂和韧带断裂等发生，这种情况需引起重视，CT扫描诊断为单纯屈曲压缩性骨折，临床表现严重，与X线、CT诊断不相符时，应及时做MRI检查以了解脊髓的情况。
总之，脊柱爆裂性骨折的诊断应根据X线平片、CT和MRI综合诊断，取长补短，并根据每一病例的具体情况和医院的设备选择合适的检查方法及时做出正确诊断。
【参考文献】
1 Holdsworth FW.Fraetures.Disloeationsand fracture dislocations of the sprine.J Bone Joint Surg Br,1963,46:6-15.
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6 高元桂，蔡幼铨，蔡祖龙，等.磁共振成像诊断学.北京：人民军医出版社，1992，328-329.
（编辑：高 娜）
作者单位： 844000 新疆喀什，喀什地区第二人民医院影像科（△儿科）