眶壁爆裂性骨折的临床诊断及相关问题探讨（附30例分析）

　　【摘要】 目的  对眶壁爆裂性骨折的临床诊断及相关问题进行探讨。 方法  对30例眶部爆裂性骨折病例进行统计分析，对其致伤原因，眶部X线片与头颅CT及眶部CT片的比较，眶壁骨折伴有眼球结构的损伤情况，眶壁骨折部位及复视情况等问题分别进行了统计分析。 结果  提出了眶部爆裂性骨折早期易于漏诊、眶部X线片显示率低易造成眼损伤诊断失误以及眶壁骨折较重而视功能障碍较轻的临床特征。同时，提出了就此类损伤在临床诊断方面的一些建议。 结论  眶壁爆裂性骨折早期，根据眶壁骨折较重而视功能障碍较轻的临床特征，不要急于确诊，避免漏诊、误诊，必要时进行眶壁骨折整复术，降低遗留有难以恢复的复视及严重的视功能障碍的发生率。
          
　　眶壁爆裂性骨折是指眼眶前部遭受钝性暴力，使眼内压突然升高，作用力传递到眶壁发生的骨折，眶壁爆裂性骨折又称冲击性骨折 ［1］。在眼外伤早期，由于眼睑及眶周软组织肿胀，不易发现眼球内陷、眼球运行障碍、复视等提示眶壁爆裂性骨折的临床指征，同时，传统X线片对眶壁爆裂性骨折显示率低，所以眶壁爆裂性骨折在眼外伤早期易被漏诊，这给临床学眼损伤诊断带来一定困难。本文收集统计1998年2月～2000年10月间宁夏固原地区医院眼科病例中涉及到眶壁爆裂性骨折的30例，对其临床诊断及相关问题进行分析，现报告如下。

　　1 临床资料
    
　　本文统计1998年2月～2000年10月间宁夏固原地区医院眼科病例1791例，其中眼外伤83例（占4.6%），在眼外伤病例中，发生眶壁爆裂性骨折30例（占眼外伤36%），其中伴有鼻骨骨折的8例（占27%），眼外伤后1个月内未检出眶壁爆裂性骨折者9例（占30%），30例眶壁爆裂性骨折病例中涉及损伤程度评定的19例:轻伤14例，重伤5例。本文对眶壁爆裂性骨折致伤原因、眶部X线片与眶部CT片比较，是否伴有眼球结构破坏、骨折部位及复视情况进行了列表统计，见表1～表4。
    
　　表1 眶壁骨折致伤原因（略）

　　表2 眶壁爆裂性骨折放射线检查情况（略）

　　注: △ 表现为球后积气3例，筛窦内出血2例

　　表3 眶壁爆裂性骨折是否伴有眼球结构损伤情况 （略）

　　注: # 交通肇事及爆炸伤6例， * 不包括眼球附器损伤

　　表4 眶壁爆裂性骨折部位及复视情况（略）
    
　　2 讨论
    
　　眶壁爆裂性骨折在眼科临床上并不少见，尤其是在眼外伤诊断中占有相当比重（本文统计约占眼外伤的36%），就眶壁爆裂性骨折其机制来讲，有专家 ［2］ 认为，是由于钝性暴力，引起眶内压急剧升高，在眼球破裂之前，眶壁的薄弱处发生骨折;引起眶内压升高的暴力之一是钝性暴力，其作用面应大于眶口面积。本文统计眶壁爆裂骨折原因时拳脚伤占67%，其次为交通肇事伤及爆炸伤（见表1）。因交通肇事伤、爆炸伤等外力巨大，除眼部损伤外，常合并有相邻器官组织的损伤或骨折，伤势重，就诊时，医生对此重视程度高，辅助检查全面，故眶壁爆裂性骨折不易漏诊，而拳脚伤多数伤势轻，如仅有软组织肿胀，结膜下出血、视网膜震荡等，临床上眶壁骨折早期容易漏诊。
   
　　本文统计表2反映眶部爆裂性骨折的X线片检出率低（仅占36%），符合放射科文献报告情况 ［3］ 。由于眶部CT技术的发展，使得眶壁爆裂性骨折的检出率大为提高，本文统计30例眶壁爆裂性骨折均由眶部CT检出;但眶部CT设备昂贵，只有大中医院拥有，且检查费用高，一般患者不能接受，故尚不能作为眼外伤诊断的常规检查。这意味着在中小医院仍不能拥有眶部CT检查技术之前，有可能存在着眶壁爆裂性骨折的漏诊，从而导致诊断结果的失误?本文统计眼外伤在1个月内，就诊医院未检出眶部爆裂性骨折者约占眶壁骨折的30%（9/30）;提示在一些中小医院，由 于眶部CT片并非眼外伤常规检查，致使眶壁爆裂性骨折在一定期间内仍存在一定的漏诊情况。因此，笔者建议:在不拥有眶部CT检查技术的医院，进行眼损伤诊断时，一方面要格外观察病人是否有眼球内陷、眼球运动障碍、复视的主诉;从这个意义上讲，眼外伤确诊时机不要过早，以防软组织肿胀掩盖伤情。另一方面应行眶部X线片检查（克、瓦氏位），如病人已行头颅CT检查，应认真阅读CT片，观察是否存在球后积气、筛窦内积血等提示眶壁爆裂性骨折的放射学征象。本文统计显示头颅CT检查时发现球后积气、筛窦内积血等提示眶壁爆裂性骨折者占50%（5/10）。必要时建议到大医院行眶部CT检查，以防漏诊。
   
　　本文统计发现眶壁爆裂性骨折病例与其它眼外伤病例相比，表现为骨折较重，而视功能障碍较轻;眼球结构正常（不包括眼部附属器的损伤）及视功能正常者高达63%（19/30），而眶壁骨折同时伴有视功能障碍仅占37%（11/30），其中6例为交通肇事和爆炸伤（见表3）。两者差异有非常显著性，P<0.01，这可能提示眶部的骨折，使施加于眼部暴力的能量得以释放，而避免了眼球遭受更大的损害，当然如果外力继续增加，也会发生眼球结构的损害。如交通肇事眶壁骨折的同时，视功能障碍的发生率就高于单纯拳脚伤的情况，所以眼球结构损害较轻是眶壁爆裂性骨折的特征之一。
   
　　眶壁爆裂性骨折以眶内壁最多见，下壁次之;而较为坚硬的上壁和外侧壁发生骨折的机会少，单纯内壁的骨折占43%，单纯下壁骨折占10%（见表4），反映了眶内壁与筛窦间仅有一极薄的骨片相隔，眶底骨壁次之的眶壁解剖学特点 ［4］ 。眶部CT片显示，爆裂骨折除表现为骨质不连续外，还常表现出眶壁曲度异常和骨片塌陷。复视与眶壁骨折的严重程度呈正相关，P<0.05。随着现代医疗水平的提高，对较严重的眶壁骨折可行眶壁骨折整复术，本文统计30例，其中进行眶壁骨折整复术者为11例，术后效果较好。
   
　　由于眶内壁与筛骨纸板相隔 ［4］ ，下壁与上颌窦相邻，上壁与额窦相邻，眶壁骨折即属于鼻眼相关外科的范畴，常需眼科与鼻科协同治疗，在大于眶口面积的作用下，除眶部爆裂性骨折外，常引起鼻骨骨折及鼻泪管骨道的损伤。这就提示医疗工作者，在关注眼眶骨折时，不能忽视鼻科检查，以防漏诊。
   
　　总之，眶壁爆裂性骨折早期，根据眶壁骨折较重而视功能障碍较轻的临床特征，不要急于确诊，避免漏诊、误诊，必要时进行眶壁骨折整复术，降低遗留有难以恢复的复视及严重的视功能障碍的发生率。
    
　　参考文献
    
　　1 宋维贤.眼壁骨折整复联合泪囊鼻腔吻合术.中国实用眼科杂志，1997，8:486.
   
　　2 刘英奇.现代眼科学.北京:北京科学技术出版社，1996，825-826.
   
　　3 巴奇.眼眶骨折的CT与临床（附62例分析）.眼外伤与职业病杂志，1997，3:166.
   
　　4 卜国铉.鼻眼相关外科学.北京:人民卫生出版社，1995，6:2-15. 

　　作者单位:756000宁夏固原固原师专医学基础部