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首页合作平台在线期刊中华医学研究杂志2004年第4卷第8期临床医学

失代偿期肝硬化36例死亡病例回顾性分析

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摘要:【摘要】目的探讨失代偿期肝硬化的临床特点。方法回顾分析我院消化内科近4年来确诊失代偿期肝硬化患者死亡病例在不同时期的住院资料。结果失代偿期肝硬化患者死亡前普遍存在腹水、门静脉高压、低蛋白血症,上消化道出血发生率88。结论失代偿期肝硬化并发症多,平均病程不足3年,3年生存率40%左右,5年生存率20%左右。...

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  【摘要】 目的 探讨失代偿期肝硬化临床特点。方法 回顾分析我院消化内科近4年来确诊失代偿期肝硬化患者死亡病例在不同时期的住院资料。结果 失代偿期肝硬化患者死亡前普遍存在腹水、门静脉高压、低蛋白血症,上消化道出血发生率88.9%,肝性脑病发生率占52.8%,低钠低氯血症发生率为41.7%,低钙发生率达50%,低钾发生率为41.7%,EKG以Q-T间期延长多见,脾功能亢进占86.1%,胆囊壁水肿、毛糙占52.8%,胆囊结石占38.9%,肝脏占位发生率为27.8%,肝肾综合征发生率为22.2%。结论 失代偿期肝硬化并发症多,平均病程不足3年,3年生存率40%左右,5年生存率20%左右。主要死亡原因为失血性休克、肝性脑病、多脏器功能衰竭。

  关键词 肝硬化 失代偿期
     
  肝硬化临床较常见,是一种不可逆性病变。为提高对此病的认识,现将我院消化内科1999年5月~2004年3月期间患有失代偿期肝硬化患者死亡病例36例,共88份病历作一回顾性分析,报告如下。

  1 临床资料
   
  1.1 一般资料 36例患者中,男32例,女4例,年龄最大82岁,最小23岁,平均61.1岁。病程最长的10余年,最短的1月余,平均2.74年,5年以上8例(22.2%),3年以上14例(38.9%)。
   
  1.2 临床表现 主要以上消化道出血(呕血和/或黑便)入院12例,以腹胀、腹围增大入院18例,以神志改变入院2例,以黄疸入院2例,以上腹痛入院2例。病程中仅4例无上消化道出血史,17例有呕血史,7例因脾大、脾亢行脾切除及断流术,仅1例未出现腹水。
   
  1.3 实验室检查 病程中WBC、RBC、PLT同时减少有11例(30.6%),Hb每次检查均大于100g/L仅4例,PLT每次检查均大于100×10 9 /L仅5例;出现BUN、Cr同时升高有17例(47.2%),其中有2例达尿毒症期;ALT、AST升高及AST/ALT>1和ALB低下普遍,ALT、AST每次检查均在正常范围仅4例,ALT最高达1597U/L,AST最高达1000U/L,每次检查AST/ALT>1有30例(83.3%),ALT正常范围仅2例,ALB<25g/L有24例(66.7%),最低为14g/L,胆红素升高亦普遍,TB、DB升高有26例(72.2%),DB/TB>0.6有17例(47.2%),DB/TB<0.2仅1例,胆酶分离2例;低钾、低钠、低氯常见,仅6例未出现过电解质异常,血钾≤2.5mmol/L有1例,血钾2.5~3.0mmol/L有3例(包括3.0mmol/L),血钾3.0~3.5mmol/L有11例,血钾>5.3mmol/L有4例,血钠≤120mmol/L有7例,120~125mmol/L有4例(包括125mmol/L),125~130mmol/L有9例,低
钠低氯血症(钠<130mmol/L、氯<96mmol/L)有15例(41.7%),血钙<2.0mmol/L有18例(50%);“小三阳”(HbsAg、HbeAg、抗-Hbe阳性)12例。腹水检查有8例存在感染,利凡他(+),WBC7.5~450×10 6 /L。
   
  1.4 腹部B超或CT检查 腹腔积液35例(97.2%),脾脏明显增大19例,胆囊壁水肿、毛糙19例(52.8%),胆囊结石14例(38.9%),胆囊炎9例,肝脏占位10例(27.8%),门脉高压35例(97.2%),其中1例显示脐静脉开放,右肝相对增大8例,门脉内见栓子7例,腹腔淋巴结肿大3例,胰回声增强3例,胰头占位2例。
   
  1.5 胃镜或GI检查 提示食管胃底静脉曲张22例(61.1%)。
   
  1.6 心电图 ST-T改变13例,Q-T间期延长16例,U波2例,低电压11例,窦性心动过速6例,窦性心动过缓2例,房速3例,房颤3例,心律不齐1例,Ⅰ度房室传导阻滞1例,Ⅲ度房室传导阻滞1例,频发房早3例,偶发房早1例,频发室早1例,异常Q波2例,L-G-L综合征1例,正常心电图11例。
  
  1.7 诊断 乙肝后肝硬化12例,血吸虫性肝硬化11例,酒精性肝硬化4例,胆汁淤积性肝硬化1例,原因不明8例。病程中并发肝性脑病19例(52.8%),肝肾综合征8例,自发性腹膜炎3例,弥漫性血管内凝血2例,合并肝癌10例,糖尿病4例,肺结核4例,矽肺3例,十二指肠球部溃疡3例,重症肺炎3例,败血症1例,肠梗阻1例,慢性结肠炎1例,甲状腺功能低下2例,胰腺癌2例,肺癌1例,心肌梗死1例,脑梗塞1例,肺梗塞1例,冠心病1例。
   
  1.8 死亡原因 死于失血性休克10例,肝性脑病7例,多脏器功能衰竭6例,DIC2例,肝肾综合征2例,肝癌1例,胰腺癌2例,肝功能衰竭3例,肺癌1例,心肌梗死1例,肺梗塞1例。
   
  1.9 治疗 主要予利尿、保肝、制酸、保护胃粘膜、输人体 白蛋白、氨基酸等支持。上消化道出血时止血、扩容、输血、降门脉压等,有7例行三腔二囊管压迫治疗;4例因大量腹水而放腹水减轻腹胀、改善呼吸治疗;大量腹水期间,限制补液,加强利尿,改善肾血流,同时补充电解质,纠正酸碱失衡、电解质紊乱;并发肝性脑病时,降血氨、活化脑细胞,纠正氨基酸失衡;继发感染时,抗炎治疗;其他并发症时相应对症治疗等。
   
  2 讨论

  肝硬化失代偿期并发症多,其病理基础源于血液循环动力学的改变 [1]  ,主要表现在:(1)门脉阻塞性充血与肝内外分流;(2)内脏主动充血与高动力循环;(3)动—静脉短路与有效血浆容量减少。肝硬化时肝功能受损,物质代谢、合成、降解障碍,低蛋白血症普遍存在。肝内酶减少,胆汁酸合成减少,胆盐在胆汁中浓度降低;肝对一些液递物质如雌激素、胃肠肽等灭活障碍,使这些物质在体内积蓄增多,改变了胆囊分泌、吸收和排空功能;感染、脾功能亢进,均可引起非结合胆红素升高;缺血缺氧和内毒素血症引起体内自由基增多,都可使胆结石发生率增加。本资料胆结石发生率为38.9%。腹水及门静脉高压发生率几乎为100%,脾功能亢进、转氨酶升高、胆红素上升、电解质紊乱多见,尤其是低钠低氯血症,达40%以上,介于国外与国内之间 [2]  ,低钙血症不容忽视,竟达50%,低钾血症亦常见,但不如低钠明显,EKG以Q-T间期延长多见,此与低钾血症有关。血细胞PLT、WBC减少为主,RBC减少与上消化道出血关系密切。转氨酶以AST升高多见。胆红素以非结合胆红素升高为主,但晚期肝内胆汁淤积发生率高,本资料为47.2%。门静脉高压,侧支循环易形成,尤其是食管胃底静脉曲张最突出,严重者可致脐静脉开放。上消化道出血最常见,大多反复发作,尤其是大出血,易加重肝功能损伤,使低蛋白血症更严重,易致腹水形成,并出现电解质紊乱、感染,严重者可发生肝性脑病、肝肾综合征,易出现多脏器功能衰竭,病死率高。另外,胆囊壁水肿、毛糙,肝脏占位高发;本资料显示失代偿期肝硬化平均病程不足3年,3年生存率40%左右,5年生存率20%左右。直接死于失血性休克占27.8%。肝硬化预后因素是多方面的,建立预后的评分系统 [3]  ,有利于早期评估预后,积极预防及治疗,提高生存率。

  参考文献
   
  1 夏启荣,何峰.肝硬化的诊断与治疗.北京:人民卫生出版社,2002,27-39.
   
  2 徐晓光,蔡洪培.肝硬化低钠血症研究进展.中华消化杂志,2002,9:560-561.
  
  3 黄春,丁惠国,周晓琳.肝硬化腹水患者预后的危险因素研究.首都医科大学学报,2001,22(4):346-348.
     
  (编辑刘 静)

  作者单位:244000安徽铜陵有色职工总医院消化内科

作者: 程四八 2005-7-22
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