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关键词 病毒性心肌炎 心脏自主神经功能 心率变异性分析 心律失常
Gao Xiuren，Li Shubin，Xie Yaoqun，et al.
Department of Cardiovasology of the First Affiliated Hospital of Zhongshan University，Guangzhou510080.
【Abstract】 Objective To explore the corrleation among autonomic nervous function，heart rate variability（HRV）and the incidence of arrhythmia in patients suffering from acute viral myocarditis afterβreceptor antagonist treatment.Methods The measure of autonomic nervous function was carried out in93consecutive patients with acute viral myocarditis before and afterβreceptor antagonist treatment，and the HRV and arrhythmia were calculated by amˉbulatory electrocardiogram monitoring at the same time.Results （1）Before treatment one or more abnorma
lity of posˉtive in autonomic nervous function test was stand for59.1%and it appears the abnormality of parasympathetic nervous function dominantly in patients with acute viral myocarditis.The incidence of autonomic nervous function disturbance was minimized significantly after6monthsβreceptor antagonist treatment，and the abnormality of positive in autonomic nervous function was only stand for16.1%after6months therapy.（2）The Mean NN，SDNN，SDANN，rMSSD and PNN50by time domain analysis of heart rate variability were higher than those of6months late（respectively P<0.01）.There was significantly low total frequency（TF），low frequency（LF）and high frequency（HF）power spectral components before treatment than those of6months later（P<0.01，P<0.01，P<0.05）.（3）Along with the recovˉery of heart rate variability and autonomic nervous function the incidence of sinus tachycardial，frequency ventricular ectopy，ventricular ectopy bigemina and short run of ventricular tachycardial were significantly lower than those of beˉforeβreceptor antagonist treatment（respectively P<0.01，P<0.05）after6months therapy.Conclusion （1）There are remarkable damage of autonomic nervous function as well as lower of Mean NN，SDNN，SDANN，rMSSD，PNN50，TF，LF，HF and high incidence of arrhythmia in patients with acute viral myocarditis beforeβreceptor antagonist treatˉment.（2）After6monthsβreceptor antagonist treatment the incidence of arrhythmia diminishes company with the imˉprovement of low indexes of HRV and autonomic nervous function disturbance.The results suggests that there are beneˉfits and lower incidence of arrhythmia in patients with acute viral myocarditis forβreceptor antagonist therapy along with the improvement of low indexes of HRV and autonomic nervous function disturbance.
Key words viral myocardiatis automatic nervous function heart rate variability arrhythmia
病毒性心肌炎（viral myocarditis）是嗜心肌性病毒感染后导致心脏的非特异性炎症过程。其发病率有逐年增高趋势，临床上大约90%病例合并有各种各样心律失常。虽然多数病人预后良好，但重症病例并非罕见，其中由严重心律失常所致的猝死类型屡有报道 ［1～3］ ，是青少年猝死综合征的主要组成部分，鉴于病毒性心肌炎者心律失常发生的广泛性与严重性，本研究旨在探索病毒性心律炎β受体阻断剂治疗前、后心脏自主神经功能紊乱、心率变异性分析异常的改善程度与心律失常关系，为临床的防治提供依据。
1 材料与方法
1.1 对象与方法
1.1.1 病人选择 1999年1月～2004年3月，我院心内科就诊且符合中华心血管病杂志编辑委员会专题组《成人病毒性心肌炎的诊断标准》 ［4］ 的93例连续病例，其中男41例，女52例，年龄范围15～41（31.2±10.6）岁。
1.1.2 治疗 本组均除外β受体阻断剂应用反指征者，给予美多心安（Metoprolol）从12.5mg，每日2次开始，以后根据病情逐渐增加剂量到病人能耐受为止，全部病例的美多心安用量平均为62.5mg/d。全部病例在β受体阻断剂治疗前、后分别作自主神经功能检查，24h Holter检查及HRV分析。
1.2 研究方法
1.2.1 自主神经功能检查
1.2.1.1 心率对Valsalva检查的反应 病人用力向与血压表相连的橡皮管中吹气，使其上升到40mmHg处，并保持15s，同时做心电图。重复3次，每次间隔1min，结果Valsalva是吹气后最长的R-R间期比吹气时最短的R-R间期，正常值为1.21，临界值为1.11～1.20，阳性值为小于1.10。1.2.1.2 心率对由卧位到立位的即刻反应 病人卧位休息2min后做心电图，然后站起，并同在心电图上标记，心率的反应是站立后的第30次心跳的R-R间期比第15次心跳的R-R间期，正常值为1.04，临界值为1.01～1.03，阳性值为小于1.00。
1.2.1.3 血压对站立的反应 病人卧位休息2min后测卧位血压，然后站立，测立位血压，结果以立位与卧位的收缩压差来表示，正常值为收缩压下降小于10mmHg，临界值为11～29mmHg，大于30mmHg为阳性。
1.2.1.4 血压对握力的反应 病人使用握力计前测3次血压，病人以最大握力的30%握住握力计坚持5min，测3次握力时的血压，每次间隔1min，其结果为握力时最高的舒张压与3次握力前的平均舒张压的差，正常值为大于16mmHg，临界值为11～15mmHg，小于10mmHg为阳性。
1.2.2 HRV分析
1.2.2.1 时域分析 磁带式24h全信息记录心电信号，计算机自动剔除早搏与逸搏信号并建立QRS模板，模数转换，计算机显示信息量包括:（1）平均R-R期间（meanNN），（2）24h正常R-R的标准差（SDNN），（3）24h内5min节段平均正常R-R的标准差（SDNN），（4）24h内5min节段平均正常R-R标准差的平均数（SD），（5）连续正常间期差值均方 的平方根（rMSSD），差值>50ms的R-R间期在一定时间内R-R间期中的百分数（PNN50）。
1.2.2.2 频域分析 在时域分析基础上，作快速傅利叶转换（fast fourier transform，FFT）对转换后不同谐波电信号进行分门别类，计算机计算并显示:（1）0.01Hz～1.00Hz总能谱，（2）0.04Hz-0.15Hz低能谱，（3）0.15Hz～0.4Hz高能谱，（4）0.01～0.04Hz极低能谱，各种不同频谱的信息量，全部HRV分析采用Marquette8000计算软件进行统计完成。
1.3 统计学方法 计量资料以ˉx±s表示，配对资料以t检验，计数资料用χ 2 检验。统计学软件用SPSS10.0for windows。
2 结果
2.1 病毒性心肌炎β受体阻断剂治疗前、后自主神经功能的测定 见表1。
表1 病毒性心肌炎β受体阻断剂治疗前、后自主神经功能测定 例（%）（略）
注:与治疗前比较， ˇ P<0.01， ˇˇ P<0.05
2.2 病毒性心肌炎β受体阻断剂治疗前、后HRV的分析 见表2。
表2 病毒性心肌炎β受体阻断剂治疗前、后HRV分析（略）
注:与治疗前比较， ˇ P<0.01， ˇˇ P<0.05
2.3 β受体阻断剂治疗6个月前、后心律失常发生情况比较 见表3。
表3 β受体阻断剂治疗6个月前、后心律失常发生情况比较（略）
3 讨论
21世纪为高度工业化社会，人口稠密、人员流动性大为某些病毒感染性疾病的传染与流行提供了条件。病毒性心肌炎也不例外，其发病率有逐年增多趋势，共感染病毒的多样性与复杂性 ［5，6］ ，心律失常发生的广泛性与严重性是一个不容忽略的问题 ［7，8］ 。
心律失常的发生、发展是一个复杂的问题，机体内环境的稳定、细胞膜的正常能量供应、膜两侧的离子平衡以及各离子通道的适时开放与关闭等均直接影响心肌细胞的电稳定。此外，心脏的自主神经调节在心律失常的发生、发展过程中也起着重要的作用 ［9］ 。
本研究的主要发现有:（1）病毒性心肌炎β受体阻断剂治疗前自主神经功能检查有一项或一项以上异常者占59.1%，其中以迷走神经功能异常为主。治疗6个月后这种自主神经功能紊乱的发生率明显减少，仅占16.1%，前后比较差异有非常显著性（P<0.01）。提示本研究组的病人在病毒性心肌炎急性期心脏的自主神经调节处于极不平衡时期，主要为迷走神经功能异常，β受体阻断剂治疗6个月后明显改善了自主神经功能紊乱。（2）β受体阻断剂治疗前心率变异性分析时域法MeanNN、SDNN、SDANN、rMSSD及PNN50均减少，治疗6个月后与1个月比较呈有意义升高（分别P<0.05，P<0.01）;治疗前心率变异能谱分析的总能谱、低能谱及高能谱均减低，治疗后呈有意义增高，前后比较总能谱、低能谱（分别P<0.01），高能谱（P<0.05）。业已证明，心率变异性分析能客观的反映自主神经的动态调节状态，可认为是自主神经检查的定量指标。本组病例治疗前总能谱、低能谱、高能谱、MeanNN、SDNN、SDANN、rMSSD及PNN50均降低，这是心律失常乃至恶性心律失常发生的基础 ［3，10］ 。成氏 ［3］ 对8例病毒性心肌炎猝死者窦房结内的自主神经调节相关神经递质（血管活性肠肽/神经肽Y）进行研究，并提示心肌炎猝死者存在着自主神经失调，这可能是心律失常乃至猝死的原因之一。（3）β受体阻断剂治疗6个月后随着心脏自主神经功能及HRV的恢复与治疗前比较窦性心动过速、频发室性早搏、室早二联律、成对室性早搏及短阵室性心动过速的发生率明显减少（P<0.01）。结果提示:β受体阻断剂治疗急性病毒性心肌炎后通过改善自主神经功能、纠正心率变异的异常而明显减少心律失常的发生。Nolte KB ［11］ 对流感病毒A（H3N2）感染后心源性猝死者的研究发现，部分猝死者心脏并未找到相关病毒感染的解剖证据而仅在肺部及
气管等处找到相关病毒感染的证据，这隐含着部分病毒感染后未必有心肌直接受损害时即可有心性猝死发生，是否与病毒感染直接损害了心脏的调节神经、抑或病毒感染的急性期机体神经体液调节极不平衡而影响HRV各指标有关，有待医学界的进一步 关注与研究;Baasner A等 ［12］ 对7例与肠道微小病毒B19感染有关的青少年猝死综合征患者进行快速PCR测定研究时，也发现有猝死而心脏却无明确病理解剖改变的病例。病毒性心肌炎的治疗与善后处理，是临床医生必须面对的问题。近年来，β受体阻断剂广泛用于治疗心肌梗死后及心衰患者、尤其在改善预后方面取得令人瞩目的效果，而在治疗病毒性心肌炎方面的研究与报道尚少。本研究结果提示:急性病毒性心肌炎患者，β受体阻断剂治疗后，可能通过改变心血管系统的生物学特性，抑制神经内分泌细胞因子系统的过度激活而纠正心率变异的异常、改善自主神经功能、减少心律失常的发生，而改善预后，值得重视与推广。
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（收稿日期:2004-05-12）
作者单位:510080广州中山大学第一附属医院心血管内科
（编辑李 木）