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Key words silicosis HRCT tomography X-ray
矽肺均为在工作劳动中吸入了无机粉尘而引起的肺内弥漫性病变。主要是吸入了浓度很高的二氧化硅（俗称二氧化矽）微细晶体所致，吸入的粉尘在肺内由巨噬细胞吞噬后释放出大量含矽尘粒，在肺间质内由粉尘引起纤维化反应，致纤维增生形成胶原纤维结节，这些增殖改变首先影响到肺内的细微间质结构致纤维母细胞增生，并产生胶原纤维合玻璃样变，而后形成较大的矽结节，纤维组织不断增生，矽结节之间可相互融合形成大结节。随着病情进展，后期结节部分可发生钙化 ［1］ 。矽肺还常合并结核，使病变加重，使矽肺结节与结核灶融合易诱发再感染的机会 ［2］ 。目前，矽肺的诊断方法首先主要依靠X线平片及高仟伏X线片，而对CT的诊断研究甚少，对HRCT的研究更少，笔者总结了1994～2001年共7年间，我院资料完整的100例病人，且有病理证实的20例临床与影像资料，对矽肺在HRCT上的表现做回顾分析研究，以期加深对该病的认识，探讨研究HRCT的诊断和鉴别诊断意义。
1 材料与方法
回顾分析了7年来100例矽肺病人的HRCT病历，均为男性，年龄45～81岁，平均67岁，其中手术病理证实3例，穿刺活检5例，7例做纤支镜检查，100例病人的煤尘接触史均在10年以上不等，临床症状有干咳85例，胸痛25例，发热15例，部分病人活动时气急、气喘、咳嗽，有咳黑痰病史。全部病历均做了胸部X线平片，高仟伏片和CT平片及HRCT扫描，其中有10例做了CT增强扫描。CT扫描机为SIMIZI ARC型。常规扫描，扫描前首先训练病人吸气、憋气。平扫，仰卧位吸气憋气后扫描，采用自肺尖到肺底，层厚10mm，间隔10mm连续扫描，病变感兴趣区均用HRCT层厚2mm，层距2～5mm多层加层扫描，一般将肺层面分为三个区域，每一区域以HRCT连续扫描3～5层面，即:（1）主动脉弓平面;（2）两肺门平面（气管隆突下）;（3）两膈上平面。
2 结果
通过HRCT扫描表现，Ⅰ期矽肺76例，Ⅱ期矽肺19例，Ⅱ期矽肺5例;合并结核10例占10%，合并肿瘤5例占5%。各期矽肺的HRCT表现为:Ⅰ期矽肺表现:双肺纹理明显增多，并伸展至外带，分支相互交叉，肺纹理形成极细的网状改变，支气管和血管周围纤维改变的收缩牵制作用，使肺纹理形态走向变形，显示粗细不均并有扭曲现象，以两肺内中为主。并且在增厚的纹理中可见有小点状矽肺结节影，边缘欠清，中心密度高，以两肺门周围肺内中带为著，范围不超过肺外带，病灶主要分布于二带，二区内。结节直径<2mm，有时常伴有胸膜下线影存在，而气管及主气管无明显改变。Ⅱ期矽肺表现为:两肺纹理明显增多而模糊，较Ⅰ期加重，肺内小结节影较Ⅰ期增大，约>2～5mm，且明显增多，边缘较清，密度均匀，以两肺内带为著，结节灶范围超过两肺外带，病灶分布在三带三区内。部分病人伴有小叶间胸膜增多，两肺门影密度此时略有增宽而增浓，双肺内有肺气肿征象。Ⅲ期矽肺表现为:在Ⅱ期矽肺的基础上，肺内结节影增大部分可相互融合，融合块影大小不等，一般直径>2mm，边缘较清密度尚均匀，少数病灶内可有低密度坏死区，或有不规则致密钙化斑，部分病人伴有肺门淋巴结钙化，伴有胸膜增厚粘连，小叶间胸膜增厚及双肺间质改变或纤维化 ［3］ 。此期病灶分布于肺内三带，三区，两肺尖内亦有少量结节影。矽肺合并结核:约10%矽肺合并结核，表现为在矽结节周围有不规则斑片状略高密度灶，边缘不清密度尚均匀，形态不规则，少数病灶内有空洞形成，结核病灶密度较结节融合灶略低，主要分布在两肺尖及二带，二区内。
矽肺合并肿瘤:约有5%矽肺合并肿瘤（肺癌）表现为肺野内及融合灶周围有团块状软组织肿块影，密度较均匀，边缘清，有“毛刺”及“分叶”征，部分病灶内有低密度坏死区，或偏心空洞影。
3 讨论
3.1 矽肺的病理基础 矽肺的发病机理:其主要成分为二氧化矽。直径<5μm才进入肺泡，2μm长直径致病最强，部分可穿过肺泡壁，沉积到肺泡间隔及毛细血管周围，被巨噬细胞吞噬，二氧化矽被溶酶体包围，与吞噬体融合并向吞噬体内释放溶酶体，溶酶体酶可消化蛋白被膜，二氧化矽露出溶酶体表面，使膜的通透性增加，使溶酶体酶从细胞质内溢出。而溶酶体的酶释放导致细胞的崩解、死亡，释放出二氧化矽，又被巨噬细胞再次吞噬，同时死亡的巨噬细胞释放出致纤维化因子，刺激成纤维细胞产生胶原，纤维组织不断增生，压迫肺胞，肺泡闭锁，纤维母细胞增生，其后产生胶原纤维和玻璃样变，进而形成小的初级矽结节。典型的矽结节呈同心层状排列，形如洋葱，并呈玻璃样变的胶原纤维组成 ［4］ 。矽结节可融合，形成较大的块状纤维化。标本上大块纤维质硬如皮，周围有大量肺气肿，纤维镜下显示为在一片玻璃样变的纤维组织中，可见有融合的矽结节埋置其间，正常肺结构已完全消失 ［6］ 。
3.2 临床表现 （1）呼吸系统:患者早期可无任何症状，因常伴有气管和支气管炎而产生咳嗽，当粉尘刺激呼吸道时可出现口咽发干、鼻干、鼻塞、咳嗽、咳痰、有时痰中发黑，约有20%病人少量咯血，合并肺结核时可有大量咯血。有40%病人有胸痛，常有隐痛，中、晚期病人有胸闷，活动后气急及呼吸困难。矽肺晚期肺功能严重损害时可有紫绀。（2）心血管系统:可出现心悸、肺心病或心力衰竭。（3）消化系统:可引起食欲不振、恶心、饭后上腹不适、腹胀等。（4）神经系统:由于植物神经功能紊乱，可有盗汗、潮热及味、嗅、听觉减退等。
3.3 矽肺HRCT的诊断 ［3］ 矽肺是由于在工矿生产劳动中通过呼吸道吸入了大量的对人身体有害的游离的二氧化矽及其它矿物、金属、等粉尘所引起的。常以混合矽肺多见。以往诊断矽肺主要依靠X线摄片（胸片），摄片条件一 般为应用80仟伏左右，曝光时间不超过0.2s，片距离至少1.5m增至2m，摄片前训练患者憋气。必要时用120kV高仟伏照片或放大摄影或体层摄影，以显示肺门肿大的淋巴结及肺内的网状阴影和孤立分散的矽结节及融合成小片状团块阴影中的矽结节成分 ［5］ 。X线平片诊断矽肺国内以有明确的标准，目前仍以平片标准作为职业病诊断依据，而CT诊断矽肺目前国内尚无统一标准，但CT及HRCT对于早期矽肺病变小结节及有些进行性块状纤维化早期识别及诊断，CT较平片敏感，笔者通过近7年的100例矽肺病人的HRCT总结与研究，在HRCT的诊断上有了进一步的认识。（1）扫描平面:取整个肺组织，有代表性的三个扫描区域。即主动脉弓平面，两肺门区平面（气管隆突下），两膈上平面。主动脉弓为一区;两肺门为二区;两膈上为三区。同时再将两肺CT扫描层面按肺的半圆形状，分别由外向内划分为相等的3个带，即外带、中带、内带。外带主要由肺的外缘部分组成，其内显示肺纹理稀疏而纤细，肺外缘近胸膜较规整。中带主要由较粗大的，分支较多的肺纹理组成，纹理显示密集，分支增多，纹理较外带明显多。内带主要组成有肺门结构，血管影显示较粗大，形成粗大的纹理分支，并有平行的支气管组成。（2）矽肺表现:矽肺早期（Ⅰ期）均表现两肺内中带纹理明显增多增厚，纹理呈细网格状，随着支气管和血管周围的纤维增生，纹理伸展至肺野外带，末梢血管支气管周围以及末梢肺小叶，叶间组织中的纤维改变既夹杂极小的颗粒，使肺野透亮度减低，尤如蒙上一层面纱或呈磨玻璃样，有时纹理走向变形，粗细不均有扭曲现象。此时肺内细小颗粒状小细结节直径<1～2mm，两肺门影可呈轻度增大，两肺门淋巴结有时可轻度增大。
Ⅱ～Ⅲ期矽肺时，肺野内可出现散在分布矽结节影，直径为3mm以上，轮廓清楚，密度高而致密，CT值为40～60Hu，部分与肺纹理分离，分布范围可超过肺野中外带，两肺门影明显增大，支气管内壁增厚，支气管略有狭窄征象。部分病人伴有肺内纤维化改变，肺内表现为纤维索条状，同时伴有小叶性及弥漫性肺气肿。
晚期病情进展，矽结节可呈融合改变，多为2个以上的结节融合在一起，可分布在两肺门周围或肺野内中带，大的结节边缘较清，直径可>2cm以上，多出现于两肺上中区，常对称性出现，病灶略有粗短“毛刺”，边缘部分不规整，同时可伴有肺门周围淋巴结斑片状或蛋壳样钙化，钙化之壳壁可呈断续的残缺状。晚期矽肺病人可出现肺气肿，肺动脉高压及肺心病，显示心影增大，以右心增大为著。
矽肺可合并结核，矽肺合并结核一般随着矽肺的进展而增多，多表现在一侧或两侧肺尖、两肺上叶内小斑片状或团块状高密度灶，大小形态不规整，密度不均匀，轮廓较模糊，晚期可有钙化或出现不规则空洞。
矽肺合并肿瘤（肺癌），表现为融合结节周围有软组织肿块影，密度高而均匀，边缘较清而不规则，有“分叶”及“毛刺”征，靠近胸膜表面时可产生“免耳征”。
3.4 矽肺的HRCT诊断分期 结合标准平片分期方法，为了与平片同步，HRCT示分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。Ⅰ期，显示双肺纹理增多增厚，肺野内散在分布细小网格状影，肺内小矽结节影<2mm，沿肺纹理走行呈多发细小结节影。主要散在分布在二区、中内带，两肺门影略有增浓。Ⅱ期，双肺纹理明显增多增厚而模糊，肺内网格状影明显，肺内矽结节影大于3～5mm，支气管，血管等结构扭曲变形，有的可形成疤痕性肺气肿，分布范围超过三区三带，并有胸膜及小叶间胸膜增厚及肺气肿征象，两肺门影增大。Ⅲ期，在Ⅱ期的基础上，肺内结节影明显增大5～10mm，并>2～5cm以上，并有结节融合灶，纤维性结节团融合成块，对于4cm时常发生坏死而成局部低密度区，甚至出现空洞（35%），两肺门影增大并有钙化，有胸膜增厚粘连，晚期病人双肺内可有纤维性改变及肺气肿，肺心病。
3.5 鉴别诊断 首先肯定有粉尘接触史，若无粉尘接触史影像学再难与矽肺区别，均亦可否定矽肺诊断。（1）矽肺与肺结核的鉴别:矽肺小结节影与血行播散型肺结核，矽肺结节影边缘比较清，多在两肺中下野出现。肺尖纹理清晰，而结核分布均匀，大小均匀，密度均匀，肺尖常受累，矽肺融合灶与结核瘤，矽肺融合灶没有结核瘤那么圆，中间无钙化，但密度较高，边缘不太锐利，周围常有纤维索状影。（2）矽肺与肺癌鉴别:矽肺与细支气管肺泡癌，细支气管肺泡癌可表现为两肺的弥漫性分布小结节影，其分布不均匀，肺门周围较密集，结节影大小不等。与周围肺癌矽结节呈孤立球形块影亦是纤维化病灶，边缘较清、规整，周围可有气肿带，而肺癌呈分叶状轮廓，边缘毛糙多有细短毛刺阴影。（3）与 血管断面鉴别:血管断面为小圆点状影，密度均匀，轮廓光整，沿血管纹理走行而分布，向外逐渐变小，而矽结节密度不均匀，中央较深，轮廓并不完全锐利且分布与血管纹理分离。通过本文的研究表明，HRCT在矽肺的诊断上，特别是对肺内的小结节的表现及诊断，都有较高实用价值，而且在一定程度上也多少简化了些平片检查不必要的程序步骤，但目前仍代替不了标准X线平片的诊断标准。而在未来随着高科技，先进技术的开展，HRCT对矽肺的诊断会有一定的应用前景，并起着重要的作用。
参考文献
1 上海第一医学院《X线诊断学》编写组.X线诊断学.上海:上海科学技术出版社，1982，124-134.
2 《X线诊断学》编写组.X线诊断学.济南:山东科学技术出版社，1980，117-125.
3 李松年，唐光健.现代全身CT诊断学.北京:中国医药科技出版社，2001，442-445.
4 杨德昌，潘纪戊.今日尘肺.北京:能源出版社，1988，81-88.
5 潘纪戊.肺部高分辨率CT.北京:中国纺织出版社，1995，99-104.
6 阿克曼.外科病理学.沈阳:辽宁教育出版社，1999，366-367.
（收稿日期:2003-11-29）
作者单位:255120山东省淄矿集团中心医院
（编辑秋 实）