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Hepatectomy for87cases of hepatocellular carcinoma
Zhu Gangjian
Department of Surgery，the Worker Hospital of Wuzhou City，Wuzhou，Guangxi543001.
【Abstract】 Objective To summarize the experience of hepatectomy in treatment of hepatocellular carcinoma（HCC）.Methods To clinical date of87HCC patients received hepatectomywere retrospectively analyzed.Results Right-half lobectomy was performed in7patients，left-half lobectomy in5patients，left lateral lobectomy in7pa-tients，partial resection in68patients.The porta hepatis occlusion was employed in72patients，its time was12-69minutes，perioperative blood loss was200-1800ml，the morbidity was10.3%，the mortality was1.2%.Conclusion Though hepatectomy for HCC may result in a relatively high overall morbidity，its operative mortality was significant-ly low.The morbidity and operative mortality can be decreased by improving surgical skills，decreasing blood loss and controlling the volume for hepatectomy.
原发性肝癌是我国一种常见而又难治的恶性肿瘤 ［1］ 。尽管近20年来，非手术疗法出现较多，发展较快，取得了相当的疗效，但肝切除手术仍是肝癌治疗的首选方法 ［2］ 。作者1994年1月～2002年12月共施行了肝癌肝切除术87例。现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男76例，女11例，年龄23～68岁，平均46岁，HBsAg阳性71例（81.6%）。AFP阳性62例（71.3%）。肝功能Child A级81例（93.1%），Child B级6例（6.9%）。肿瘤直径4～13cm，平均7.2cm。肿瘤位置:右前叶23例（26.4%），右后叶27例（31.0%）、右前后叶15例（17.2%）、左外叶9例（10.3%）、左内叶7例（8.0%）、左右叶6例（6.9%）。术中见有肝硬化57例（65.5%），其中轻度23例（26.4%），中度32例（36.8%），重度2例（2%）。病理类型:肝细胞性肝癌86例（98.8%），胆管细胞癌1例（1.2%）。合并疾病:糖尿病2例，高血压病3例、慢性支气管炎2例。1.2 手术方法 根据肿瘤部位采取以下术式:右半肝切除术7例（8.0%）、左半肝切除术5例（5.7%）、左外叶切除术7例（8.0%）、肝部分切除术68例（78.2%）。左半肝手术取双侧肋缘下“人”字形切口，右半肝手术取右侧肋缘下切口。第一肝门阻断72例（82.7%），阻断时间12～69min，平均27min，阻断次数1～4次，以1～2次居多。69例（79.3%）作肝断面对拢缝合，18例（20.7%）肝断面予大网膜覆盖缝合固定。术后常规在右隔下和（或）肝下置多侧孔乳胶管引流。
1.3 结果 术中出血200～1800ml，其中200～600ml41例（47.1%），700～1000ml35例（40.2%），1100～1500ml9例（9.2%），1600～1800ml2例（2.3%）。术后并发症有:肝功能衰竭1例、术后出血1例、胸腔积液4例、膈下感染1例、切口感染2例，发生率为10.3%。术后21天因肝功能衰竭死亡1例，手术死亡率1.2%，余86例临床治愈。
2 讨论
随着对肝脏生物学的深入了解和其它相关医学技术的发展，肝脏外科发展迅速，肝切除技术日臻完善，手术死亡率已下降至0%～10% ［3］ 。由于肝脏解剖的特殊性和大部分肝癌患者合并有肝硬化，肝癌肝切除术后容易出现多种并发症，文献报道发生率在4%～23%左右 ［4，5］ 。影响并发症发生的因素很多，其中手术技术的改进和提高是降低手术死亡率和术后并发症发生率，提高手术疗效的重要措施。
2.1 切口的选择 右侧肋缘下切口或双侧肋缘下“人”字形切口，配合悬吊式拉钩牵拉右侧胸壁，可以使第一肝门和第二肝门均有良好的显露，有利于手术操作。无需作胸腹联合切口，避免开胸引发的并发症。本组均采用此切口，效果满意。
2.2 肝脏的游离 肝脏的游离必须离断肝周韧带，游离的范围视肝切除的部位和范围而定，原则是游离后需切除的肝叶能够直视掌握在术者手中，以利于处理切肝时可能发生的意外情况。但要避免过度牵拉、翻转肝脏，尤其是在处理右后叶肿瘤时，以防止肝静脉，下腔静脉撕裂出血。
2.3 控制出血的方法 出血是肝切除的主要问题，大量失血会加重肝功能的损害和术后并发症及死亡率的增加。本组82.7%的病例通过采取Pringle手法阻断肝门。方法是用一根乳胶管绕十二指肠韧带2圈后扎紧，使肝脏处于缺血状态。每次阻断15～20min，一次不能完成切除则放开5min后再次阻断。本组大多阻断1～2次，最多4次，阻断时间最短12min，最长69min。出血量大多控制在1000ml以下，其中47.1%的病例出血在600ml以下，40.2%的病例出血在700～1000ml，取得了满意的效果。该方法具有操作简便，不必解剖第一肝门的优点，可安全施行几乎所有的肝切除术 ［6］ 。
2.4 肝切除的方法 由于我国肝癌患者大多伴有不同程度的肝硬化，目前肝切除的方法已经由传统的规则性肝叶肝段切除逐渐转变为肝部分切除术 ［1］ 。肝部分切除术与肝叶切除术相比，在复发率及生存率上并无明显差异 ［7］ ，而肝部分切除术由于尽可能多地保留肝组织，有利于患者术后恢复和减少并发症的发生 ［2，6］ 。本组81.6%的病例在确保癌肿完全切除的前提下，采取了部分切除术，术后没有发生肝功能衰竭。本组1例肝功能衰竭发生在右半肝切除术，因术中失血较多，余肝量有限，术后21天抢救无效死亡。
2.5 断肝技术及创面处理 本组采用钳夹法断肝。切肝前先在切缘两侧各缝2～3针作牵引，使术野暴露良好，所遇管道均结扎或缝扎。恢复入肝血流后，仔细检查肝断面有无渗血渗胆汁，如有则用细丝线“8”字缝扎。本组早期使用大网膜覆盖处理肝断面，近几年来大多采用对合法。笔者的体会是只要充分游离肝脏，大多可对拢缝合肝断面。对合法具有止血效果确切，术后渗血渗液减少，缩短手术时间等优点，但如果对合时张力太大或有可能对门静脉、肝静脉和下腔静脉回流造成影响者，则不宜采用 ［8］ 。细致的断肝技术和妥善闭合肝断面可有效防止术后肝断面出血及胆漏的发生。本组出现术后出血1例，经输血止血保守治疗后出血停止。
2.6 引流 合理恰当的引流是确保肝脏外科手术成功的重要措施之一。术后胸水的形成与炎症刺激膈肌，低蛋白血症及肝淋巴循环障碍等因素有关 ［9］ ，膈下感染与渗液、坏死组织等积聚膈下有关，引流则可以使渗血、渗液、坏死组织等排出体外，从而减少胸腔积液与膈下感染的发生。本组行右半肝手术在右膈下及肝下各放置多侧孔乳胶管1根，左半肝手术则于肝下放置1根。本组术后发生1例膈下感染与引流管不通畅有关，因此，术后应注意保持引流通畅。
参考文献
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作者单位:543001广西梧州市工人医院外科