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1 临床资料
1.1 一般情况 73例患者中男61例，女12例，男女之比为5:1，年龄60～87岁，病程最长32年，最短8个月。
1.2 临床症状 73例病人均有反复咳嗽，并伴有不同程度的胸闷、气喘，其中17例有间断咯血、发热或盗汗26例，乏力、纳差40例，消瘦28例，胸痛16例。
1.3 胸部CT或X线表现 浸润型肺结核病38例，其中病灶局限在右上叶12例，右中叶5例，两肺上叶11例，左上叶8例，两肺广泛播散2例。纤维空洞型肺结核19例，其中一侧肺毁损4例。胸腔积液11例，其中多浆膜腔积液2例。支气管内膜结核3例。血行播散型肺结核2例。
1.4 并发症与合并症 73例中并发肺心病17例，支气管、肺感染58例，气胸9例，矽肺7例，糖尿病12例，恶性肿瘤3例，高血压6例，心律失常12例，慢性肝炎5例。
1.5 细菌学检查 73例COPD合并肺结核患者中痰TBC涂片阳性21例，TBC培养阳性32例，其中涂阳及培阳16例，合并支气管、肺感染58例中，23例痰细菌培养阴性，35例阳性，合并霉菌感染12例。细菌中革兰阴性菌27例:铜绿假单胞菌10例，肺炎克雷伯菌6例，阴性肠杆菌6例，不动杆菌属3例，嗜麦窄食单胞菌2例;革兰阳性菌:溶血性表皮葡萄球菌6例，金黄色葡萄球菌2例。
1.6 治疗 抗结核治疗同时，加强抗炎，抗生素选择根据病原菌及药敏选用第二、三代头孢菌素，喹诺酮类、甲硝唑或氨基糖苷类，并酌情予抗霉菌药物，增加机体免疫力及支持对症综合治疗。
1.7 转归 在积极抗结核治疗及抗炎、对症、支持、免疫治疗下，73例患者中除3例抗感染治疗无效发生痰窒息和呼吸衰竭、心力衰竭死亡，其余70例老年肺结核合并COPD病人在肺结核好转同时，肺部感染治愈和好转。
2 讨论
老年COPD合并肺结核在早期临床上常被原发病掩盖，致使诊断被延误，其首要原因是非专科医生及病人对结核病缺乏了解和应有的警惕，不作相应检查。本组病人因慢性反复咳嗽、咳痰伴有发热、乏力等结核典型症状却被较长时间的延误诊断或嘱诊;其次，老年肺结核的临床表现常不典型，起病时往往症状隐匿，X线表现不典型者多，故可进行CT扫描以明确肺部情况;再者，老年肺结核病人对结核菌素的敏感性降低，约有10%～25%结核菌素试验呈阴性反应，故结核菌素试验呈阴性反应者，也不能完全除外结核病的可能，应进一步观察病情经过，以免误诊、漏诊。老年肺结核病人免疫力下降，常合并全身及呼吸系统并发症。其中呼吸系统占78.5%，其次为心血管系统疾病，占39.4%。肺部感染是肺结核的主要合并症，也是肺结核进展、恶化、死亡的主要原因。从痰细菌学培养结果发现，以革兰阴性杆菌占首位，故抗生素选择应侧重针对革兰阴性杆菌同时又兼顾阳性菌的广谱抗生素，并根据药敏试验及时调整用药，有效控制感染。因反复感染及抗生素使用频繁，且种类多，导致真菌感染的病例呈现增多趋势。老年人肺结核抗痨治疗仍应遵循“早期、联合、适量、规律、全程”的原则，主要抗结核药物有INH、RFP、EMB、PZA组成联合化疗方案。因复治病例多，故耐药病例也多。凡是复治病例，我们常规做药敏试验，在药敏试验未报告之前，依据以往用药史，采用预定方案治疗，直至药敏报告结果出来后再酌情调整。在抗结核治疗中我们发现老年人坚持正规用药率低，依从性差，不能严格遵守医嘱治疗，并经常间断用药，中断用药，致使治疗效果差或治疗失败，需对治疗严格管理。而实施直视下短程化疗（DOTS），是治愈老年肺结核的重要保障。随着年龄增长，老年人的肝肾功能等发生一系列生理机能的减退，使药物半衰期延长，清除率较慢，易使药物在体内蓄积，老人血浆白蛋白偏低，游离的药物浓度偏高，易发生毒副反应。用初治标准短程化疗，有50%的病人发生各种各样的毒副反应 ［2］ 。而不得不根据病人的个体情况，采取个体化方案化疗。并发症多也是老年COPD合并结核的特点，与预后有明显关系。因并发症死亡比青年高4倍，所以要及时发现与治疗合并症，要特别注意保护脏器功能，减少死亡 ［3］ 。要重视病人的支持治疗，改善食欲和全身状况。免疫功能低下者，加用增强免疫的药物，合并低氧血症者给予氧疗。通过以上综合治疗，绝大部分病人预后良好。
参考文献
1 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志，2002，25:453-460.
2 孔忠顺，高徽徽，戈启萍.86例初治涂阳老年肺结核化疗近期临床观察.中华老年医学杂志，2002，21:23-26.
3 彭卫生，王英年，肖成志.新编结核病学.北京:中国医药科技出版社，2002，12:350-354.
作者单位:214005江苏省无锡市传染病院肺科