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Controlled hypotension in oral-maxillofacial surgery by using diltiazem
Liu Heping，Zhu Yesen
Department of Anesthesiology，the Ninth People's Hospital of Shanghai Affiliated to Second Medical University，Shanghai200011.
【Abstract】 Objective To investigate the effect of controlled hypotension on hemodynamics by making use of diltiazem.Methods Choose twenty-five cases of department of maxillectomy，compare with the change of hemody-namics after decompression.Results After using diltiazem，HR，MAP，SVR changed significantly，and SI，SV，CO，CI changed nothing.When stop decompression，there was no blood pressure jerking.Conclusion There is no obvious side effect and it is easy to control when controlled hypotension by using diltiazem.So it is safe and effec-tive.
口腔颌面部肿瘤手术时，由于头颈部血管丰富，出血较多，输血常难以避免。以往的经验提示:切除一侧上或下颌骨时，数十分钟出血500ml不少见 ［1］ 。通过控制性降压可减少术中出血，使手术野“干净”，有利于手术操作。同时也减少输血和降低血液传播性疾病的发生率。寻找理想的控制性降压药是保证患者手术安全的重要因素之一。理想的控制性降压药物应具有给药容易，可控性强，不良反应少，不导致反射性心动过速和血压反跳等特点。地尔硫（diltiazem）作为钙通道阻滞剂，能选择性作用于血管平滑肌，在治疗剂量下负性肌力作用轻微 ［2］ 。该药具有抗高血压作用，疗效确切，不良反应少，不引起反射性心动过速等特点。本文通过应用地尔硫控制性降压观察其对血液动力学的影响，评价其降压效果及安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择口腔颌面外科单侧上或下颌骨切除术患者共25例，其中男14例，女11例。年龄45～66岁，体重54～65kg，身高154～165cm，ASA分级Ⅰ～II级，无明显心、肺、脑、肝、肾疾病及高血压。
1.2 方法 25例患者术前用药均为苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg肌注，进入手术室后开放静脉，均速输注贺斯或林格氏液，连接SPACELAB多功能血压、心电、脉搏氧饱和度监测仪和美国BIOZ.COM数字化无创血液动力学监测仪，测定血压（BP），心率（HR），血氧饱和度（SpO 2 ），心脏指数（CI），心排量（CO），每搏指数（SI），每搏排血量（SV），外周阻力（SVR），记录所有监测项目基础值。面罩去氮后静注
咪达唑仑0.02mg/kg，芬太尼3μg/kg，异丙芬2mg/kg，维库溴铵0.12mg/kg，完成气管插管后，常规进行桡动脉穿刺作有创测压及颈内静脉穿刺。术中麻醉维持为间断静注芬太尼、维库溴铵，持续吸入异氟醚，控制呼吸，维持呼吸末二氧化碳（ETCO 2 ）在正常范围内。在麻醉状况平稳，上或下颌骨切除前，再次记录所有监测项目数据作为对照值，截骨前5min开始降压，首次静注0.1%地尔硫60ng/kg，随即以0.02%地尔硫用北京思路高公司TCI-I型注射泵持续输注，起始输注速度为4ng·kg -1 ·min -1 ，5min后根据血压下降情况给予上下调整剂量，达到目标血压即平均动脉压（MAP）为8.0～8.5kPa后，调整输注速度，维持目标血压达20min，停止降压，以后根据手术需要再决定是否继续降压。记录诱导前，降压前，降压后1、5、10、20、30min时的HR、MAP、SI、SV、CO、CI、SVR数据。
1.3 统计学方法 降压前后血流动力学数据以均数±标准差（ˉx±s）表示，采用t检验进行不同时间点与对照值比较。
2 结果
地尔硫降压对血流动力学的影响见表1。与降压前对照值比较，给药后5min时，HR、MAP、SVR分别下降11.3%、18.9%、15.8%（P<0.05），20mim时以上项目分别下降17.7%、34.4%、23.2%（P<0.01），20min后停止降压药，于30min时以上项目值逐渐趋于平稳，但仍低于对照值。而SI、SV、CO、CI于给药后5min时与对照值比较，差异无显著性，10min时分别上升2%、2.4%、1.9%、2.9%（P>0.05），20min时除CO上升3.8%，SI、SV、CI同10min时（P>0.05），停止降压药后于30min时各指数趋于平稳。控制性降压期间，SpO 2 、ETCO 2 、血气分析结果均在正常值范围 内。
表1 地尔硫降压对血流动力学的影响 （略）注:与降压前比较， * P<0.05， ** P<0.01
3 讨论
地尔硫作为钙通道阻滞剂在同类药物中具有独特的作用，它提高冠状动脉的血流量，扩张冠状动脉，不减少心脑肾血流量，抑制血小板聚集，降低心肌耗O 2 ，不引起心率加快 ［3，4］ 。由于地尔硫的快速效应和低并发症，国内外已广泛用于治疗各类高血压急症，但应用于手术中控制性降压的经验较少。本文通过对25例患者的降压效果观察，结果表明:先给予静脉注射小剂量（60ng/kg）地尔硫注射液后再接连微量注射泵注射（4ng·kg -1 ·min -1 ），一般5min内均可使MAP下降至9～10kPa，10min内一般可达目标血压（MAP8.0～8.5kPa）。血压下降的同时伴有SVR和小幅度HR下降。这与地尔硫选择性地作用血管平滑肌，直接扩张外周血管有关。HR下降是由于包括侧支循环在内的大小冠状动脉扩张后，抑制窦房结兴奋性和传导系统功能，使降低血压时无反射性兴奋交感神经加快心率作用。动物实验提示地尔硫在使血压下降的同时可使冠脉血流增加50% ［5］ 。保证了心脏有效搏出量，改善了心功能，同时使脑组织等重要脏器也能够充分得到血供，形成良性循环。另外，观察结果还显示:降压后SI、SV、CO、CI数据与降压前对照值比较无显著差异。此观察结果与Ellen等 ［6］ 研究结果相符。进一步提示地尔硫在治疗剂量下负性肌力作用轻微，能不同程度地改善心脏功能，起到保护心脏的最佳效果。此外地尔硫降压作用时间短，停止降压后血压维持理想，30min后血压缓慢回升，无反跳现象。这可能与降压期间维持了稳定的麻醉深度有关。另外，本组25例患者通过应用地尔硫控制性降压，减少了切除颌骨时的这部分出血量，避免了输血。应用地尔硫控制性降压，无明显不良反应、可控性较好、不导致反射性心动过速和血压反跳，安全有效，是麻醉医师进行控制性降压的可选择药物之一。
参考文献
1 朱也森.现代口腔颌面外科麻醉.济南:山东科学技术出版社，2001，179-180.
2 刘宏鸣，樊志胜，曹鲁鲁.地尔硫静脉滴注治疗冠心病优于丹参注射液.中国新药与临床杂志，1998，17:335-337.
3 Amodeo C，Kobrin I，Ventura H.Immediate and short term hemodynamic effects of diltiazem in patients with hypertension.Circulation，1986，73（1）:108-110.
4 Frishan WH，Charlap S，Kimmel B，et al.Calcium channel blockers for combined angina pectoris and systemic hypertension.Am J Cardiol，1986，57（26）:220-227.
5 王一尘，顾复生.地尔硫注射剂的临床运用.中国新药与临床杂志，1998，17（6）:361-364.
6 Ellen bogen KA，Dias VC，Plumb VJ，et al.A placebo controlled trial of continuous intravenous diltiazem infusion for24hour heart rate control during atrial fibrillation and atrial flutter:a multicenter study.J Am Coll Cardiol，1991，18:891-897.
作者单位:200011上海第二医科大学附属第九人民医院麻醉科