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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组14例，男11例，女3例，年龄17～70岁，平均41岁。有误吸者12例，其中呕吐物误吸者6例，颅底骨折脑积液鼻漏误吸者4例，两者混合误吸者2例。有合并症者9例，其中胸部损伤6例，3例有血气胸，合并休克2例，合并四肢骨折2例。GCS评分:9分1例，6～8分6例、3～5分7例。颅脑手术后8例。均有不同程度呼吸困难或呼吸短促、呼吸次数>28次/min，SaO 2 <90%、PaO 2 <7.8kPa。
1.2 治疗方法 12例病人行气管切开，2例气管插管，纽邦呼吸机辅助呼吸，高浓度正压给氧。5例应用纤维支气管镜吸除支气管内异物或分泌物。3例行胸腔闭式引流术。
2 结果
本组14例，抢救成功8例，死亡4例，2例自动出院。经随访，治愈的8例中呼吸平稳、胸部无异常改变。5例有颅脑损伤后遗症。
3 讨论
本组病例均继发于重型颅脑损伤（GCS评分9分以下），ARDS的发生与颅脑损伤的严重程度有密切关系。颅脑损伤后，由于抗利尿激素分泌增加，神经血管反应失调，易发生急性肺水肿而导致呼吸窘迫。
在神经外科，意识丧失是颅脑损伤患者最常见的表现。昏迷患者咳嗽反射减弱或消失，加之卧床，使得气管及肺泡内分泌物积聚，除引起气道梗阻外，亦是细菌生长的良好培养基，使呼吸道感染成为可能。严重感染，特别是肺部感染是晚期ARDS的主要原因。
值得注意的是，本组ARDS患者，绝大多数都有意识丧失、呕吐或脑脊液鼻漏所致误吸病史。误吸物可直接填塞大气管和毛细支气管，造成通气障碍，且吸入的胃液或其他体液可使肺泡膜的通透性增加，肺泡上皮发生渗透性损伤，还可降低肺泡表面活性物质的活性而诱发ARDS，笔者体会，误吸是颅脑损伤继发ARDS的最主要诱因。此外，本组有2例ARDS出现在原发病基本治愈，临床表现为逐渐出现进行性加重的吸气性呼吸困难，意识清醒，气道通畅，血氧饱合度降低、吸氧亦不能改善，终以呼吸衰竭而死亡。究其原因，可能与长期卧床，应用脱水剂致血液浓缩有关，由于活动而出现肺小血管栓塞而致渐进性的肺功能障碍。此时应有别于肺动脉栓塞，后者表现在长期卧床后突然下床而出现的突然呼吸困难、大汗、胸部压榨感、明显紫绀、意识丧失、短时间内呼吸衰竭而死亡。
ARDS一旦发生，死亡率极高，达50%以上，当着眼于预防及早期诊断和处理，有学者采用ARDS发生指数公式作为早期诊断的指标，也有人认为肺挫伤和休克是最重要的因素。笔者观察发现，颅脑损伤继发ARDS最常见于意识丧失、大量误吸的患者。因此凡重度颅脑损伤，意识丧失伴有呕吐、误吸者均有可能发生ARDS，应予以重视。在此基础上，若昏迷持续时间长，气管内误吸物和分泌物不能彻底清除，血氧饱合度低于正常的底限时，应高度警惕ARDS的发生，此时宜将患者送ICU监护，重点观察呼吸、血气、血氧饱合度等指标，并及时清理呼吸道，必要时早期行气管切开以保持呼吸道通畅。本组5例应用纤维支气管镜清除呼吸道分泌物、误吸物及痰痂、血痂等，效果较理想，值得推广应用。一旦病人出现进行性加重的呼吸困难，尤其是吸气性呼吸困难（排除大气道梗阻）、频数（>28次/min）、SaO 2 低于90%、吸氧不能改善，则ARDS基本可诊断，应积极治疗，包括机械通气，呼气末正压呼吸，控制感染，改善微循环，治疗原发病等措施。
作者单位:271233山东新汶矿业集团中心医院神经外科