多方位牵引治疗不同类型腰椎间盘突出症疗效分析

    【摘要】 目的  探讨不同类型腰椎间盘突出症经多方位牵引治疗的康复疗效。 方法  采用多方位牵引床治疗不同类型的腰椎间盘突出症患者，并以“腰椎疾患治疗成绩评分表”对其治疗前后的腰椎功能进行评定。结果  不同类型腰椎间盘突出症经多方位牵引治疗后的康复疗效差异有显著性，膨隆型的优良率及有效率均较好，而脱垂型的较差，突出型的有效率好于脱垂型但优良率较膨隆型差。 结论  多方位牵引治疗腰椎间盘突出症的康复疗效与不同类型有关，临床应用时可进行分型选择，使医疗资源得到最优的利用。
      
　　关键词  腰椎间盘突出症 多方位牵引 腰椎功能评定
     
　　腰椎间盘突出症是常见多发病，近年来逐渐推广的多方位牵引治疗，与传统的持续牵引相比，具有治疗时间短、次数少、见效快等特点，其疗效业已得到肯定。而腰椎间盘突出症有不同的类型，现将多方位牵引治疗不同类型腰椎间盘突出症的康复疗效总结分析如下。

　　1 对象与方法
    
　　1.1 对象 2002～2003年在我科就诊的腰椎间盘突出症患者132例，其中男83例，女49例;年龄18～63岁;平均年龄36岁;病程2～15天。所有患者均结合症状、体征及CT确诊为腰椎间盘突出症:在定位诊断方面，首先进行临床定位检查，结合症状、体征及CT做出判断，其中病变部位在L 4～5 者65例，L 3～4 者27例，L 5 ～S 1 者40例。所有患者经CT分型为膨隆型51例，突出型59例，脱垂型22例，共3组。
   
　　1.2 方法 （1）康复疗效评定:采用“腰椎疾患治疗成绩评分表” ［1］ 对腰椎功能进行治疗前后的评定，根据评分计算改善率，改善率为100%时为治愈，改善率>60%为显效，25%～60%为有效，<25%为无效。（2）膨隆型、突出型、脱垂型3组患者的年龄、病程及症状等无显著性意义（P>0.05），具有可比性。治疗前排除腰脊椎结核及肿瘤、椎弓崩裂、重度骨质疏松症、较严重的高血压、心脏病及有出血倾向的疾病、已出现大小便障碍、下肢瘫痪等牵引禁忌证。采用DFQ-400型多方位牵引床（牵引力大于3000N，成角角度-5°～30°，旋转角度0°～±25°，牵引距离0～70mm，摆角角度-10°～10°），患者俯卧于牵引床上，暴露腰部，患椎间隙与牵引床上下板之间隙对应，分别固定腰背部和臀腿部;根据患者的病情将治疗参数设定为牵引距离50～65mm，屈曲角度5°～21°，旋转角度±13°～20°:操作者立于患者患侧，双手拇指重叠按压于患部间隙或棘突旁，嘱患者全身放松，操作者脚踏控制开关，在牵引床完成角旋转牵引动作的瞬间，双手同时向下推旋按压，可反复1～3次，每次保持时间1～3s;治疗后腰围固定，平卧硬板床6h，随后3天尽量卧床休息，治疗后5～7天可进行第2次治疗，最多进行3次治疗。治疗后予20%甘露醇250ml静脉滴注;10%葡萄糖溶液250ml+地塞米松10mg静脉滴注;每日1次，连续3天。病情缓解后开始做增强腰背腹肌的医疗体操。

　　2 结果
    
　　见表1。
    
　　表1 三组疗效比较（略）
    
　　其中优良率即治愈显效率，3组患者总优良率为78.03%，总有效率为92.42%。在优良率方面膨隆组与突出组差异有显著性（P<0.05），突出组与脱垂组差异有非常显著性（P<0.01）。而在有效率方面，膨出组与突出组差异无显著性（P>0.05），突出组与脱垂组差异有非常显著性（P<0.01）。
    
　　3 讨论
    
　　腰椎间盘突出症是临床常见病、多发病，牵引是目前常采用的方法，而多方位牵引与传统的持续牵引相比，在缩短疗程、减少治疗时间、提高康复疗效及康复效率等方面被证明是有效的 ［2］ 。以往对腰椎间盘突出症的疗效缺乏统一的标准，常处于依靠病人的自我感觉，科学性较差，而我们采用的腰椎疾患治疗成绩评分表以较客观、量化的标准来对腰椎间盘突出症进行评定，多方位牵引通过降低痛阈、缓解疼痛，增加椎管及椎间盘的容积，纠正腰椎小关节的病理性倾斜，可使椎间隙增加、椎间盘内压明显下降，减轻压迫症状，可增加侧隐窝的容积，松解神经根粘连，改善神经的感觉和运动功能，屈曲旋转牵引使突出物在三维空间内发生不同程度的变位变形，增加神经根、硬膜囊的相对空间，从而达到治疗目的。
   
　　多数腰椎间盘突出症的典型症状及体征为腰痛、腿痛及腰椎间压痛、直腿抬高征阳性等。腰椎间盘突出症的病理变化程度分为腰椎间盘膨出、椎间盘突出和椎间盘脱出 ［3］ ，其中椎间盘膨出的病变程度较轻，其纤维不仍然完整 ［4］ 。腰椎间盘突出症的膨隆型与突出型经多方位牵引治疗后的有效率接近，均有令人满意的效果，但在优良率方面则膨隆型要好于突出型，这可能与膨隆型患者的腰椎间盘病理变化程度较轻有关。病变椎间盘压迫神经引起疼痛的机制，目前主要的理论有:（1）机械压迫学说，认为机械压迫神经根是引起腰背痛、坐骨神经痛的主要原因。（2）化学性神经根炎学说，Murphy和Rothman等提出，正常神经受压时并无疼痛发生，只是在有着炎症的神经根受压时才引起疼痛。而造成神经根炎的原因，Mashall等认为，其发生机制主要是椎间盘变性，纤椎环薄弱破裂后，胶状的髓核从破口中溢出，沿着椎间盘和神经根之间的通道扩散，髓核的蛋白多糖和β-蛋白质对神经根有强烈的化学刺激性，同时，大量的“H”物质的释放，神经根又无束膜化学屏障，因而产生化学性神经根炎。近几年来，Gertzbein等通过大量的动物实验和临床研究，提出了椎间盘自身免疫学说，椎间盘髓核组织是体内最大的、无血管的封闭的结构组织，与周围循环毫无接触，因此，人体髓核组织被排除在机体免疫机制之外，当椎间盘病变致髓核突出时，引起免疫反应 ［4］ 。
   
　　从结果来看，脱垂型无论是有效率还是优良率与前两型相比均较差，说明脱垂型的治疗还应考虑采用其它方法。膨隆型和突出型的优良率和有效率均明显好于脱垂型，多方位牵引床在治疗腰椎间盘突出症方面的总体效果是令人满意的。但在临床应用多方位牵引治疗时，必要时可考虑分型选择病例，即多选择治疗效果较好的类型来治疗，而对治疗效果相对较差的类型则加以考虑采用其它方法，从而提高临床在整体治疗腰椎间盘突出症方面的康复疗效及水平，使医疗资源能够得到最优的利用。
    
　　参考文献
    
　　1 余维豪，霍速.介绍一种腰椎功能评定方法.中国康复医学杂志，1998，13（5）:214.
   
　　2 孙德芝，梁蔚，兰春燕，等.腰椎间盘突出症康复效率研究.中国临床康复，2002，6（16）:2404.
   
　　3 葛宝丰，卢世璧.手术学全集·矫形外科卷.北京:人民军医出版社，1996，1737.
   
　　4 赵宝麟.脊柱外科学.上海:上海科学技术文献出版社，1996，506，508. 

　　作者单位:518112广东省深圳市龙岗区布吉人民医院