1 病历摘要 患者，男，47岁，一月前无明显诱因出现发热、体温最高39℃（38.7℃～38.9℃左右），伴髋膝关节疼痛，血常规示WBC22.6×10 9 /L。在当地医院诊断为“白血病”给予泼尼松、止血敏、强力开白片、利血片等药物治疗，疗效不佳。患者现饮食、睡眠欠佳，小便发黄，大便较干燥。
既往史:体健，否认肝炎、
结核等传染病史、否认外伤、
手术及药物
过敏史。
体检:中年男性，神志清，精神欠佳，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作，右上臂可见大片瘀癍，双侧髋部可见大面积紫癍，浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜轻度黄染，外耳道无异常分泌物，鼻中隔居中，口唇无紫绀。颈检:甲状腺不大。双侧胸部对称，胸骨压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音;心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肝区叩痛（+），Murphy征（-），移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢无水肿，脊柱四肢未见畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
人院时Hb86g/L，RBC2.36×10 12 /L，WBC22.6×10 9 /L，PLT19×10 9 /L，血涂片见中晚幼粒占12%，分化差的组织细胞30%，有核红5个/100WBC，遂于入院第二天做髂穿。骨髓报告:M:有核细胞少，片端分类。（1）分化差的组织细胞占49%，胞体大，核仁大而清晰，浆量多，着灰兰色，部分浆内有少量颗粒及病理性改变。POX（-）。（2）粒系、红系增生受抑。（3）全片未见巨核细胞，Plt少见。胸部X片、肝胆B超、心电、凝血四项、3P试验、D—二聚体、FDP、蛋白电泳、电解质、肾功、尿常规、大便常规等检查除肝功外未见其它异常，结合
临床意见诊断为恶性组织细胞病。因髂骨骨髓液抽取时较困难，骨髓报告有核细胞少，故于第二天做胸骨穿刺，同时做彩超及彩色多普勒超声检查。血片及骨髓片基本同第一次，中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）染色阳性率为98%、积分340分。彩超:右侧腰部皮下软组织内见一实质性低回声光团，范围3.8cm×1.8cm×6.7cm，呈菱形，边界尚清，内回声见均质，后方回声增强。诊断:右侧腰部实性包块。彩色多普勒超声检查:左右肾大小正常，形态规则，实质结构回声，结构清晰，集合系统回声无分离。右肾上腺区探及一实性低回声包块，范围5.8cm×6.0cm，边界尚清，内回声不均质，可见弧形强回声光斑，范围1.8cm×0.9cm伴声影，该包块与右肾分界清晰，左侧肾上腺区未见异常光团回声。诊断:右肾上腺区实性占位并钙化，肝大，脾大。包块穿刺，癌细胞形态与血片及骨髓片所见“组织细胞”完全一致，但数量更多，可除外污染之可能，鉴于此，胸骨穿刺骨髓报告:转移癌。进一步进行腹部CT扫描（强化）:后胸部近脊椎旁有一最大截面为7cm×5cm的肿块，密度不均，中央密度稍低，跨后肋生长，后界侵犯腰背肌达皮下，右肾受压外移，后肋骨质破坏。诊断:右侧背部肿块，肋骨破坏，符合转移癌。
2 讨论 外周血中见到大量转移癌细胞，临床上极少见，以发热和出血为首要临床表现加上本例转移癌细胞形态学上极象分化差的组织细胞，过氧化物酶染色也不除外，癌细胞在血片及骨髓片中散在分布，这是误诊为白血病及恶性组织细胞病的主要原因。恶组诊断符合“临床怀疑又有形态学支持可确诊”的原则。因费用问题没有进行全面系统检查是造成误诊的另一原因，如首次骨髓报告没有加做NAP，没有进行全腹部仪器检查。
邓家栋报道恶性组织细胞可浸润肾上腺，但没有明显的肿块，而本例病人肿块明显;同时本例病人血片中可见幼粒及幼红，这是转移癌细胞破坏髓血屏障的表现。转移癌细胞虽极似分化差的组织细胞，但结合其它检查，转移癌诊断应准确无误。如果加做病理切片等检查明确诊断并进一步证实，将更具有重要临床指导意义。
作者单位:255031山东淄博山东侨联医院
作者：
路荣忠 2005-7-26