内镜直视下带膜支架置入治疗上段食管气管瘘

 　【摘要】 目的  探索应用带膜记忆合金支架对上段食管气管瘘的治疗方法。 方法  内镜直视下应用带膜记忆合金支架治疗上段食管气管瘘。 结果  67例，据门齿20～22cm36例，置放成功36例，成功率100%;18～20cm29例，置放成功29例，成功率100%;17cm2例，置放成功1例，成功率50%。 结论  应用带膜记忆合金支架对食管气管瘘的治疗，改变了以往认为支架置放只适用于据门齿21cm以上的观念，且证明是安全有效的。
    
　　【关键词】  食管气管瘘;带膜支架;内镜
      
　　食管气管瘘临床上较为常见，无论发生在放疗、术后，抑或食管癌晚期发展浸润所致，一旦形成给患者带来极大痛苦及严重并发症，严重影响生活质量。近年国内外应用带膜记忆合金支架治疗中、下段食管气管瘘收到肯定疗效，但据门齿21cm以下的上段病变，目前仍认为属支架置放相对禁忌证。我们自1996年10月～2004年10月，应用带膜记忆合金支架治疗食管气管瘘173例，其中上段67例（据门齿17～23cm），收到了肯定疗效。现报告如下。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 临床资料 67例患者中，男51例，女16例，年龄39～84岁，平均57.3岁。其中:食管癌放疗后42例，晚期食管癌放弃手术者9例，术后癌复发14例，肺癌行插管化疗后2例。部位据门齿17cm2例，18～20cm29例，20～22cm36例。瘘口直径约1.0cm者39例，1.0～1.5cm者24例，4例内镜下观察不清，用X线碘油造影证实。伴食管狭窄者43例。治疗前吞咽困难按stooler分级，2级17例，3级23例，4级3例。狭窄长度为2～9cm，其中2～3cm者31例，4～6cm者11例，>6cm者1例。67例患者全部于进食及饮水时呛咳。有肺部感染、发热，咳黄色脓痰者13例。
   
　　1.2 方法 仪器:带膜记忆合金支架，引导钢丝，硅胶扩张器，置入器均为江苏常州智业医疗器械研究所生产，使用Olympus GIF-XQ30胃镜。胃镜及X线检查确定瘘口部位，如有狭窄，依次用Sarary扩张器扩张，扩张后如有必要时可在瘘口粘膜近端注射造影剂，以做标志，然后沿引导钢丝插入置入器，根据瘘口据门齿距离准确将支架推送至瘘口部。

　　2 结果
    
　　67例患者支架置入1次成功，成功率98.5%（66/67），1例因剧烈呕吐使支架移位，未能完全覆盖瘘口，即刻注入冰盐水后，取出支架重新放置成功。据门齿17cm2例患者置放支架后出现喉头痉挛，呼吸困难，呛咳，并反复发作。1例经呼吸机辅助呼吸，气管切开，防治感染等治疗，于4天后病情缓解，撤去呼吸机，治疗2个月来病情平稳，饮食无呛咳;另1例放置支架后因反应强烈给予支架取出。67例患者无一例发生大出血及穿孔。置入支架后吞咽困难迅速缓解。仍按Stooler分级，达0级者62例，1级者3例，2级者2例。食管气管瘘完全闭合。支架置入后即饮热水，67例均无呛咳现象发生，吞钡剂摄X线片示堵瘘率及梗阻解除率均为100%。67例中有25例于置放后50～190天沿支架上沿或下沿又重新长出新生物，再次造成狭窄及食管气管瘘，行第2次支架置放术，最多的1例放置了4枚支架;另有43例于8～48个月分别死于肺及纵隔转移;7例失访;其余16例置放时间为2～86个月，情况良好，中远期疗效仍在随访观察中。
    
　　3 讨论
    
　　食管癌狭窄或手术后吻合口狭窄发生率较高，此时常采用内镜下介入治疗 ［1］ ，中下段食管气管瘘，食管狭窄者支架置入术国内外均有报道。但对上段食管气管瘘狭窄者，单独在内镜直视下完成扩张及支架置入术报道极少。无论何种原因，一旦形成食管气管瘘，过去处理极感棘手，患者十分痛苦，如每次进食、饮水时发生的剧烈呛咳及由此引起的严重肺部感染，无特效疗法，即使近几年兴起的带膜记忆合金支架治疗，一般认为也只适用于据门齿21cm以远的病变，否则置放后因食管上段属横纹肌，且位置高，支架经固定后可能引起疼痛、异物感，甚至会形成支架脱位、出血、穿孔等并发症，而一直未能应用于临床。从本组资料看，只要掌握适应证，置放技术熟练，定位准确（当然对于高位病变，不能片面强调以病变最高处为中心，因为支架过高会影响会厌功能。据我们治疗2例据门齿17cm的高位食管气管瘘患者所出现情况，我们认为，支架上口距会厌以不少于2cm为好），支架上沿不超过食管颈段第一个生理性狭窄上沿，据门齿17～21cm的高位仍是适应证，而且它的远期疗效及并发症并未因此而增多。这可能是由于支架属高分子透氧不渗液的生物膜架，生物相容性好，且有超弹性和抗腐蚀性，金属丝具有柔软和持续支撑力，可弯曲调整对肿瘤的压迫，从而减轻对上段食管持续摩擦引起的疼痛和异物感。
   
　　文献报道，支架置入术后的主要并发症为反流性食管炎、胸痛及支架移位或阻塞，而穿孔、出血等严重并发症达10%，与支架有关的死亡率为4% ［2，3］ 。本组病例无支架移位及严重并发症如出血、穿孔发生。2例因位置过高（据门齿17cm）出现喉头痉挛，呼吸困难，其中1例行呼吸机辅助呼吸，气管切开等治疗后好转;1例被迫支架取出。带膜支架对肿瘤既有较强的压迫作用，引起局部缺血，抑制或延缓肿瘤生长，又可解除狭窄，封闭食管气管瘘。解决了其它姑息疗法不能解决的难题，值得临床推广。

　　【参考文献】
    
　　1 许国铭.消化系疾病介入治疗，上海:上海科学技术文献出版社，1991，56.
   
　　2 厉有名，许国铭，陈卫星，等.内镜直视下放置食管支架治疗食管狭窄的可行性研究.中华消化内镜杂志，1999，16:235-236.

　　3 田韧，王秀华，徐晓军，等.内镜下记忆合金支架置入技术的改进及效果分析.中华消化内镜杂志，1999，16:143.
   
　　（编辑秋 实）

　　作者单位:457000河南省濮阳市人民医院消化内科