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急性心肌梗死(AMI)约有32%无症状或症状不典型者很容易误诊和漏诊［1］。本院自1999年1月～2005年4月共收治AMI 254例，均符合WHO1981年的诊断标准，从254例AMI患者中筛选出38例，不典型AMI的病例，误诊率占14.96%。现将38例不典型AMI的病例误诊原因分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 38例中男31例，女7例，年龄36～78岁，其中36～45岁4例，46～60岁16例，60岁以上18例。
1.2 临床主要表现 无胸痛及其他部位疼痛9例；以突发性左心衰竭为主5例；胸闷、呼吸困难、慢性左心衰竭突然加重7例；心悸胸闷、呼吸困难4例；以消化系统症状上腹部疼痛为主要表现者8例；以头晕、晕厥为首发症状者3例；牙痛、头痛1例；左肩臂疼痛1例。
1.3 实验室检查
1.3.1 心电图 梗死型Q波形成，ST段呈弓背向上型抬高及T波倒置，并且有规律性动态演变33例。33例中前间壁AMI12例，下壁AMI 9例，广泛前壁AMI 6例，前壁AMI 4例，正后壁AMI 2例。无Q波形AMI 5例。频发性室性早搏14例，房性早搏5例，室性心动过速7例，窦性心动过缓3例，Ⅰ度房室传导阻滞(AVB)2例，Ⅱ度AVB 2例，Ⅲ度AVB 1例，同时出现多种表现。
1.3.2 心肌酶谱 均明显高于正常。血细胞分析白细胞(10.6～22.4)×109/L 22例；中性粒细胞升高在75%～90%16例。嗜酸性粒细胞减少或者消失。血沉增快，可持续1～2周。血清肌红蛋白升高在4h左右出现，24h内恢复正常。
1.4 误诊情况 误诊为心绞痛5例，心律失常9例，心力衰竭13例，消化性溃疡2例，急性胃炎1例，胆囊炎2例，胆石症2例，急性胰腺炎1例，牙神经痛1例，左侧肩周炎1例，肋软骨炎1例，误诊时间8h～4天。
2 误诊原因分析
2.1 因临床症状不典型而误诊的原因
2.1.1 单纯心力衰竭的诊断 主要表现在左心功能不全或原有心力衰竭加重，呼吸困难严重而胸痛不明显者。误诊的主要原因是不认识心力衰竭是不典型AMI的常见的临床表现，而未进一步检查。
2.1.2 单纯诊断心律失常者 临床特点是主诉心悸、头痛、头晕，严重者发生晕厥，而胸痛不明显。心律失常表现为突然出现而且伴大汗。误诊的原因是仅满足原有的诊断，对新出现的心律失常及伴随症状未进一步深入分析，寻找病因。
2.1.3 以消化系统症状为主要表现者 8例，其中下壁AMI 5例，主要表现为上腹部疼痛恶心、呕吐、腹泻甚至查体时有上腹部压痛，常被误诊为消化系统疾病。因此对年龄较大有突发性消化系统症状的患者，应及时进行心血管方面的检查。
2.1.4 心电图不典型的心肌梗死 8例，无Q波性AMI 5例，因为有胸痛、ST段下降，误诊为冠心病心绞痛。正后壁AMI漏诊2例，因为仅注意寻找病理性Q波，而未能及时加做V7～V9导联导致误诊。因此对于心电图不典型的心肌梗死，应注意以下几点：(1)注意QRS波起始向量的突然改变，不仅要重视病理性Q波的出现，也要注意R波降低，增高或增宽。(2)不仅要观察ST段动态变化，而且要注意ST段变化的持续时间。(3)怀疑AMI时，应描记18导联心电图，即常规12导联加V3R、V4R、V5R、V7～V9导联。
2.1.5 青年型心肌梗死 误诊2例。1例为35岁男性左肩臂部突然疼痛，误诊为肩周炎，6h后证实为前间壁AMI。1例为42岁男性，因为剧烈运动中过度用力，突然胸闷、呼吸困难，被诊断为左胸壁软组织损伤，10h后因突然晕厥而检查心电图，确诊为广泛前壁AMI。因此对于突然出现的不典型心绞痛症状，特别是剧烈运动后或伴有冠心病危险因素的青年，应高度警惕AMI的可能。
2.2 因其他原因误诊
2.2.1 医生责任心不强，询问病史及体格检查不仔细 本组1例男62岁，因右侧牙痛1天按专科处理，回家后突然胸闷呼吸困难、大汗淋漓。查体心音低钝，心率120次/min。心电图检查窦性心动过速，确诊为广泛前壁及下壁AMI。经过冠状动脉造影确定为冠状动脉三支不同程度狭窄，经积极抢救并行冠状动脉内支架术后，才挽救了生命。
2.2.2 不重视辅助检查 国内文献报道，仅靠症状线索诊断AMI的正确率为50%～60%，心电图连续监测的诊断可靠性约为80%，肌酸磷酸激酶活力监测的诊断敏感性在发病后5～8h达83.3%，在9～24h可达93%。因此对AMI诊断既要重视临床表现，更应该重视心电图及心肌酶谱学检查，这样才能提高正确的诊断率。
2.2.3 不典型AMI发病机制 可能与以下因素有关：(1)梗死区血管与神经长期缺血，使其对疼痛的敏感性降低，长期慢性冠状动脉供血不足，心肌纤维化与变性，使感觉神经末梢受损［2］。(2)老年人神经系统敏感性差，痛觉阈值升高。心力衰竭后颈动脉窦反应迟钝，脑缺氧痛觉反射中枢被抑制。(3)心肌梗死面积较小，向血中释放的致痛物质较少，不足以引起疼痛。(4)冠状动脉管腔狭窄逐渐形成，心肌长期缺血缺氧，代偿性侧支循环形成，AMI后不引起疼痛。(5)以腹部疼痛伴恶心、呕吐为首发症状是因为迷走神经传入纤维感觉器多位于心脏后下壁表面，当心肌缺血缺氧时刺激迷走神经是心脏后下壁梗死产生腹痛及恶心、呕吐的原因。(6)头晕、晕厥为首发症状是因为心排血量降低或严重心律失常使脑供血不足。(7)老年患者合并多种慢性疾病，原有疾病症状可能掩盖疼痛。
3 体会
为了提高对不典型AMI的诊断准确率，凡中老年人突然出现的持续性或者频繁性胸闷、呼吸困难，原因不明的上腹部不适、恶心、呕吐，突发性呼吸困难、心力衰竭、血压下降、心律失常、休克、晕厥等，均应警惕不典型AMI的可能，及时进行心电图及血清心肌酶谱学检查并动态观察，以免误诊和漏诊。
【参考文献】
1 陈在嘉.临床冠心病学.北京：人民军医出版社，1994，394.
2 王玉梅.36例无痛性心肌梗塞误诊原因分析.中原医刊，1997，24(11)：46.
作者单位： 132001 吉林吉林，北华大学医学院附属医院心内科
(编辑：悦 铭)