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【摘要】 针对近几年医学教育规模不断扩大，临床教学与实习资源严重不足，冲击着临床教学质量，山西医科大学为解决这一矛盾，在全省多所基础力量雄厚、教学条件充足、领导重视的三级乙等以上地区医院实施临床教学基地的创建工作，并对临床教学基地创建的必要性、实践意义及存在问题与思考进行了初步的研究，为当前医学院校的后期临床工作开展探索了一条新的途径，保证了新形势下医学教育质量。
【关键词】 临床教学；基地建设；临床教学质量
医学生是医学教育的主体，也是未来社会维系人类健康与生命的白衣使者，因此，这就要求医学院校毕业生不仅要具有坚实的医学基础理论知识，更要有着扎实的临床基本技能和熟练的动手操作能力。然而，由于当前高等教育的大众化，医学教育规模急剧扩大，原先的所属临床教学基地已远远不能满足临床教学需要，临床教学和实习资源十分紧张，导致了临床后期教学严重受到冲击，教学质量也存在着滑坡趋势，这与国际医学“精英化”教育在一定程度上相悖逆。如何在具有中国特色的医学教育形势中创建更多的高标准临床教学基地，满足教学和实习所需，提高医学生的基本技能，确保医学教育质量和医学高级人才的培养是我们医学教育工作者近年来必须引起高度重视并应给予解决的难题之一。为此，我校在临床教学基地建设工作中做了一些积极的改革研究与实践。
1 建立合格的临床教学基地的重要性
首先，是医学教育形势发展的需要。从1999年开始，我校临床医学专业逐年扩大招生规模，原先仅有的两所附属医院已不能满足后期临床教学需要，教学资源的严重不足成为制约医学教育发展的“瓶颈”，创建一定数量的临床教学基地迫在眉睫。其次，是与执业医师考试接轨的需要。1999年开始我国试行了住院医师上岗考试即执业医师考试，该项考试不仅要考核医生的医学基础理论知识，更重要的是要考核作为一名大夫所必须具备的临床实践操作动手能力，因此在临床教学基地对医学毕业生实施技能操作考试，不仅起到了教学相长的作用，而且为以后的执业医师考试奠定了坚实的基础。另外，对提高医院的医疗水平有着极大的推进作用，从而推动了全省整体医疗水平的提高；通过创建临床教学基地，使得全院医护人员重视教学，提高了全体医护人员个人的医疗水平，提高了医院的知名度，获得了良好的经济效益和社会效益，同时，由于多所教学基地分布在全省各地，教学医院医疗水平的提高势必会带动全省各个地域的医疗水平，为全省民众的医疗和健康提供了保障。
2 创建高标准新型非隶属附属医院的改革思路与措施
针对附属医院少、学生实习基地紧张这一情况，学校领导高瞻远瞩，从2000年开始，我们选择了省内十二所三级乙等以上地区医院作为我校新型非隶属附属医院创建对象，在学校领导的大力支持和相关政府职能部门的积极协助下，学校和以上多所医院经过几年的努力，依照卫生部科技教育司、国家教育部高等教育司联合下发的关于开展高等医学院校临床教学基地评审工作的标准和要求，制订了山西医科大学附属医院评估量化指标体系，并于2002～2004年逐步完成了非隶属附属医院的创建工作。
培训医院教学管理人员与带教医师。学生由学校的课堂教学转到医院的床旁教学，环境的变化必然影响到学生的身心健康发展，临床医师也从纯医疗转化为医疗、教学双服务的角色，因此如何对学生进行科学、规范的管理成为医院首要任务。医院为实习学生安排了专职辅导员，解决学生思想、生活等方面的问题，给学生创造了良好的学习与生活环境；同时医院遴选出责任心强、业务能力过硬的医疗骨干作为教学能手，并多次组织带教医师到校本部进行理论课、见习课、教学查访、床旁教学及多媒体教学等多种培训、示范和进修，经学校与医院联合考核合格之后方可上岗授课并由学校颁发教师资格聘书。
每年学校组织教学督导委员会专家到非隶属附属医院进行教学检查，与学生、教学管理人员及临床一线带教医师进行座谈，针对教学、管理、日常生活等方面存在问题及时反馈到医院领导与学校管理部门，解决了教学及管理中存在的许多不足；并开展了普通话培训、教案评比、教学能手讲课比赛等多种活动，促进了临床带教医师的教学水平的提高，保证了后期临床教学质量。
3 非隶属附属医院创建后的实践意义
能够独立完成后期临床教学工作，缓解了因教学场所不足所带来的矛盾。经过对临床带教医师的培训、考核、试用后，各医院从领导到全体医护人员，充分认识到了临床教学的重要性和自己肩上的责任，通过教学带动医疗，再由医疗促进教学，采用互动式、床旁教学，提高了学生的学习积极性，化解了学生心理许多顾虑。学校将医学考查课程下放到各教学医院，由各医院严格把关，学校随机抽查，主干课程全部在校本部由学校教务处统一组织进行，并对考试成绩统计分析和排名，促进了各教学医院的良性竞争。
非隶属附属医院创建之后，为医疗专业毕业生临床技能操作考试开辟了新的考试场所。首先，组织教学医院的主考教师到已经有丰富考试经验的第一、二临床医学院观摩、学习，掌握考核项目的筛选原则、考试流程、评分标准等环节；其次，由学校派出考试巡回专家组到各考点进行技术指导和操作示范，帮助教学医院开展技能操作考试；最后，逐步由认真负责、领导重视、技术达标的教学医院单独完成学生所在实习医院的毕业技能操作考试，学校负责巡回检查与督促。经过几年的实践，这些非隶属附属医院已完全有能力承担起后期临床教学与考试工作，减轻了学校的各种压力。
每年毕业理论考试、技能操作考试结束后，由学校教务处组织所有参与考试的各临床教学基地医院的领导、管理人员、主考教师进行考试总结和研讨，针对考试中存在的问题与不足提出改进措施与建议，特别是对技能操作项目的修订，根据国家执业医师考试大纲的要求，结合临床实际操作中的情况，将那些过时的考核内容进行删除、修订，对使用教材也及时更新、换版，与国内先进考试同步接轨。通过信息的反馈、调整，不仅完善了考试内容，健全了考试管理，而且促进了临床教学基地的整体教学、医疗水平的提高，圆满地完成了临床后期教学任务，保证了临床教学质量与医学人才的培养。
通过对非隶属附属医院连续几年教学效果、考试成绩的比较，特别是用人单位的信息反馈、参加全国执业医师考试通过率来看，我们发现，新建非隶属附属医院所承担的临床教学效果其毕业考试成绩（包括理论考试和技能操作考试）与校本部第一、二临床医学院相比较，经统计学处理，没有显著性差异；同时对近三年毕业前在不同实习基地的临床毕业生参加国家执业医师考试通过率（95%以上）研究显示，高于全国统考通过率（80%）；并且我校临床毕业学生工作后能很快适应本职工作，具有宽厚的医学理论基础知识和较强的实践操作动手能力，得到了用人单位的一致好评，为学生的就业创造了良好的平台，提高了学校的知名度。
4 存在问题与思考
由于多数临床教学基地同时是两所甚至以上医学院校的教学基地，同一教学基地容纳着不同学校、不同层次的实习生，势必会影响到医院的教学管理、教学质量，使得带教医师的床旁教学和启发式教学效果也大打折扣。建议医学院校和分管教学基地相关政府部门，在创建实习基地时应考虑到不同层次的实习生应有不同的教学基地，即三级乙等以上医院方可有资格作为本科学生的教学基地，而专科学生无论是其所学知识的宽度、深度还是以后实际工作需要，二级乙等以上医院完全可以满足其教学需要。按此设想，各教学医院可以针对不同层次的学生因材施教，方便教学与管理。
根据教学计划的安排，医学生在毕业前的最后一年即第九、十学期，必须在教学基地完成实习任务，然而，由于许多客观因素的影响，学生第九学期忙于考研，第十学期就业，带教医师出于实际情况考虑，对学生也就管理松懈，严重影响了学生的实习效果与质量，达不到教学计划的要求。为了化解这一矛盾，可以在一些医学院校试行新的教学计划，如可以将实习时间提前一个学期，最后一个学期继续在教学基地安排一些医学选修课程、临床基础考查课程、医德医风教育及执业医师考试强化训练等，特别是对学分制学校而言，鼓励学生通过自修方式，完成学业，给学生适当的自由空间，可以更大地激发学生的自主积极性。
多年来，我国高等医学教育延续的是学校与社会医院临床实践基地松散结合的办学模式，在当前我国计划经济转向市场经济体制的形势下，医院是独立的经济利益主体，而学校依靠国家对医学教育的投入也是严重不足，学校没有更多的经费投入到教学基地中，必然会影响到教学基地的教学积极性。是否可以由医疗卫生行政部门制订相关政策法规，根据学校在教学基地的实习人数由政府给予一定的经济补贴，对带教医师也给予相应的经济待遇和社会声誉，促进医学教育资源和社会医院资源的重新组合、优化，保证临床教学基地的良性发展。
临床教学基地不仅承担着医学生的教学、实习任务，同时还要负责对毕业学生施行临床技能操作考试这一重要工作，因此建议由各医院创建综合实习门诊，组织学生考前进行集中技能辅导，可以在一定程度上弥补由于学生考研、就业等原因造成的不足，强化学生的基本技能操作训练，提高学生的动手能力，为以后的执业医师考试和走向工作岗位奠定良好的基础。
作者单位： 030001 山西太原，山西医科大学教务处
(编辑：文 静)