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妊娠晚期或分娩期子宫破裂是产科严重的并发症，诊断及处置不及时直接威胁产妇及胎儿安危，现就我院收治3例报告如下。
1 临床资料
例1，34岁，孕5产1，流产3，末产7年前。因停经9月余，见红并不规律宫缩半小时，于2004年4月12日23：40入院。末次月经2003年9月9日，预产期2004年6月16日。停经后40余天出现恶心，呕吐等反应，4月余感胎动，孕期中无流血、流液及头晕耳鸣、浮肿史，现因少量阴道流血并不规则宫缩半小时入院。月经14岁4～5 30天，量中，无痛经。入院检查：发育营养中等，神志清，血压90/60mmHg，体温36.5℃，脉搏72次/min，呼吸16次/min，体重60kg，身高160cm。头颅五官及心肺肝脾检查均无异常，腹部隆起，四肢无水肿。产科检查：宫高36cm，腹围97cm，LOA胎头浅入，胎心147次/min，宫缩50″/2～3′宫口容指，S=-3，胎膜未破。入院诊断：妊娠39+3周LOA临产，在待产观察中产妇持续性剧烈腰痛，4月13日1：00检查发现子宫轮廓及胎心消失，胎位不清，诊断子宫破裂，即急诊准备在硬腰麻醉下手术探查，见腹腔大量积血，胎儿位于上腹腔内，胎盘胎膜部分溢出子宫破口外，取出女性死胎及胎盘胎膜，查子宫右旋90度，后壁有一“「”形全层破裂口，长约20cm，起自宫底部中间达左侧宫角部沿阔韧带后叶至宫颈外口上约1.5cm处止，左侧卵巢固有韧带及输卵管系膜均有裂伤，肠管与左侧阔韧带前叶粘连。因产妇及家属坚决要求保留子宫，遂行子宫裂伤修补术。用1号爱惜康可吸收线分段连续缝合子宫肌层，间断垂直褥式缝合子宫肌层，间断缝合左侧阔韧带后叶并在底部置引流管自右侧腹壁引出，间断缝合左侧卵巢固有韧带及输卵管系膜，检查无活动性出血，敷料器械无误，关腹。术中患者呼吸平稳，血压波动于80/40mmHg～110/65mmHg,腹腔内共清理出积血3500ml，估计羊水约1000ml，失血约2500ml，术中输液1500ml，输血1000ml，尿量300ml ，手术顺利。术后抗感染，纠正贫血等治疗，7天拆线，痊愈出院。
例2，28岁，孕2产1（5年前剖宫产1）。因停经10月余，不规律宫缩2h，2004年12月27日，3：40入院。末次月经2004年2月18日，预产期2004年11月25日，停经后无明显反应，5个月感胎动，孕期无特殊病史，现规则宫缩2h入院。月经14岁7 30～60天，量中，无痛经。入院检查：发育营养中等，神志清，血压110/70mmHg，体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，体重60kg，身高158cm。头颅五官及心肺肝脾检查均无异常，腹部隆起，四肢无水肿。产科检查：宫高32cm，腹围105cm，LOA胎头浅入，胎心140次/min，宫缩30～40″/5～6′宫口容指，S=-3，胎膜未破。骨盆测量：髂前上棘间径26cm，髂嵴间径30cm，骶耻外径20.5cm，出口横径10cm。入院诊断：妊娠44+4周，LOA，临床瘢痕子宫。入院后产妇及家属述5年前因胎心不好行剖宫产，12月20日曾外院B超提示：单胎头位(符合376 7周)坚决要求试产，鉴于剖宫产术后已5年，本次妊娠估计胎儿体重3350g，故同意试产。04：55查体突然胎心消失，腹部触及胎体，产妇自觉宫缩消失。B超提示：子宫破裂，胎心微弱。诊断子宫破裂，即就地急诊准备后在局麻下行剖腹探查术，见羊膜囊包绕胎儿，位于腹腔内，胎儿呈横位，人工破水，羊水清，05：05臀位牵引出一女婴，Apgar评分1分，胎盘胎膜完正娩出。检查见原子宫下段切口瘢痕左侧新鲜破口10cm，有渗血。产妇要求保留子宫，故清创裂口边缘后1号爱惜康可吸收线连续缝合子宫肌层，再连续缝合子宫浆肌层。失血约500ml，查无活动性出血，双附件无异常，敷料器械无误，关腹。术中产妇呼吸、血压平稳。术后抗感染治疗，7天拆线，愈合好出院。
例3，36岁，孕2产1。因停经9+月，阵发性腹痛3+h，胎心减慢1.5h，2005年4月10日17：30急转我院。自述平时月经规律，末次月经2004年7月6日，预产期2005年4月13日。停经2月出现恶心、呕吐等反应，5+月感胎动，孕期一直在附近诊所就诊，经过顺利，今8：00出现阴道流血，13：00出现轻微阵发性腹痛，遂到附近诊所治疗，14：00因见胎头后宫缩差给予穴位注射催产素(足三里穴见针眼，剂量不详)，自注射后至15：00期间患者因剧烈腹痛喊叫数次，半小时后腹痛减轻，随后感头晕，宫缩减弱，16：00宫缩消失，胎心减慢，急转我院。月经15岁5 30天，量中，无痛经。入院查体：发育营养中等，神志清，失血貌，血压80～60mmHg，体温36.5℃，脉搏弱，呼吸20次/min,心率86次/min，规律，两肺呼吸音清晰，腹部隆起，全腹压痛，以左下方明显，子宫轮廓消失，中腹部可清楚触及胎体，肝脾无肿大，脊柱四肢无异常。产科检查：胎头入盆，未闻及胎心，无宫缩，阴道检查：宫口已开全，S＝0，左枕后位，胎头骨缝重叠，先露部3cm×3cm产瘤，推动胎头流出鲜血量约50ml。入院诊断：妊娠39+4周，子宫破裂并失血性休克，死产，即予以抗休克同时急诊准备后在硬膜麻醉下行手术探查，见胎儿右上肢及肩部已溢入腹腔内，胎盘已剥离，部分位于破裂口处，以LOP位取出男性死胎及胎盘胎膜，清除腹腔积血1900ml，探查见自子宫圆韧带起点至宫颈外口间子宫左前壁全层纵形裂口长约20cm，累及膀胱子宫反折腹膜及左侧附件区组织均严重水肿淤血，破裂口最底端外约1cm见裸露之输尿管，其外下方可触及动脉搏动，因产妇及家属要求保留子宫，故清理宫腔并修整破裂口，按正常解剖结构行子宫裂伤修补术。有1号爱惜康可吸收线分段连续缝合子宫肌层，间断垂直褥式缝合子宫浆肌层，间断缝合左侧阔韧带前叶各裂口，在盆底部置引流管自右侧腹壁引出，检查无活动性出血，敷料器械无误，关腹。术中患者呼吸平稳，血压90/60mmHg，经过顺利，术后抗感染，纠正贫血等治疗，7天拆线愈合好出院。
2 讨论
子宫破裂在发展中国家发生率较高，国外报道发生率为0.8‰～0.05‰(1：1235～1：18500)［1］。国内报道发生率为0.06‰～1.4‰［2］，随着围产期保健的普及，在经济不发达地域发生率明显下降。足月妊娠临产后导致子宫破裂的原因，多见于梗阻性难产和既往多次刮宫史及前次剖宫产史占80%［3］，其次可见于多产，子宫畸形，不恰当使用催产药物或外力加压助产等情况时。临床表现可因先露下降受阻导致不协调宫缩或强直性宫缩所致剧烈腹痛，产妇难以忍受而喊叫或躁动不安，腹部见病理缩复环。子宫破裂后，腹痛减轻，宫缩减弱，宫体轮廓消失，胎位不清或清楚触及胎体，胎心减慢或消失，先露升高。此时若诊断处置有误常导致母婴死亡。
本文报告之病例从病史到临床表现，以及子宫破裂部位和诊断处置过程各具代表性，虽3例产妇痊愈出院。但在当今科学技术快速发展与普及的同时，亦向临床医护提出警示：提示在推进技术进步，普及应用高新仪器及设备的同时，重视基本功应用，重视患者主诉，是及时发现病理征的基础；当无条件(设备及病情)做辅助检查，或辅助诊断不支持临床诊断时(本文3例均做B超检查，除例2外余2例均不支持子宫破裂)，依病史体征特点快速及时诊断，是挽救患者生命的基础，也是不断提高产科质量，有效降低围产儿和孕产妇死亡率的基础。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学.第六版.北京：人民卫生出版社，2004，230.
2 曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，1999，795.
3 郭建新译.围产期急症子宫切除.国际妇产科杂志-中国版，2005，1(2)：69.
作者单位： 266071 山东青岛，解放军第401医院妇产科
(编辑：悦 铭)