点击显示 收起
格林-巴利综合征又称急性感染性多发性神经根炎，是一种病因未明的神经系统疾病。主要以脊神经根和周围神经损害为主［1］。临床表现为四肢对称性迟缓性瘫痪。严重者可出现吞咽困难、呛咳、声音嘶哑、咽反射消失、呼吸肌瘫痪、延髓麻痹等症状。因此本病具有病情复杂、变化快、并发症多且严重，病死率高易延诊的特点。若不及时抢救，可导致呼吸衰竭而死亡。此病好发于年长儿童，该病例为格林-巴利再发。
1 临床资料
患者，男，18岁(战士)，因四肢进行性无力24h入院，查体：T 37℃，P 76次/min，R 20次/min，BP 17/10kPa，心肺无异常，双上肢握力消失，双下肢及跟腱反射消失，不能站立和行走，袜套感明显，说话声音嘶哑并逐渐变小。自诉：发病前因过劳在树荫下休息，晨起后流涕、四肢困乏。自服感冒药物，四肢无力症状逐渐加重。16h后其病情逐渐加重，不能抬头，发音、吞咽困难，喝水呛咳，呼吸急促表浅不规则呈叹息样，四肢完全瘫痪，肌张力0级，立即在局麻下行气管切开术，给予吸氧、吸痰，症状无明显改变，立即行自动呼吸机机械通气。据战士来队亲属回忆，该战士4岁时曾患此病，临床症状仅为四肢瘫痪，具体诊治过程不详。
2 护理体会
因本病例为格林-巴利综合征再发，初次患病时未发生呼吸肌麻痹，此次病情较前凶险危重，故我科专门成立特护小组，24h昼夜监护。
2.1 迅速建立呼吸通路 协助医师迅速进行气管切开术，气管切开置导管后，特别注意不要急于立即一次吸净痰液，以免发生一侧肺不张，导致纵隔摆动，因迷走神经反射引起心脏骤停。
2.2 保持呼吸道通畅
2.2.1 吸痰 因患者呼吸肌麻痹，不能清除呼吸道分泌物、痰多。当患者出现烦躁、口唇紫绀、气管内发出异常声音，应迅速吸痰。吸痰前加大吸氧流量，然后轻轻旋转吸痰管，边吸边退。吸痰要反复，定时，但不易持续，每次吸痰不超过15s，以免发生缺氧或憋气。同时要防止负压损伤黏膜。翻身、叩背时要注意导管位置保持正中位，避免偏斜与气道过度摩擦引起气管痉挛或出血导致呼吸困难。
2.2.2 雾化吸入 以湿化气道，防止痰液粘稠。自动呼吸机的雾化器设有自动报警装置，雾化时间过长，水温过高均报警，应重新调试。为稀释痰液，在雾化液的生理盐水中加入α-糜蛋白酶(每5mg用生理盐水稀释10ml)，每4h雾化1次，每12h更换雾化液1次。
2.3 严格无菌操作，预防感染 该患者在发病后第7周出现肺部感染，护理人员每2h给予45°翻身叩背1次，翻身时注意保护气管导管、胃管，防止脱落或移位。加强雾化吸入，1次/2h，每次20min，并在雾化液中加沐舒坦30mg，并使用CDL-1型(上海)超短波治疗仪对其背部行电极前后对置治疗，温热量：1次/d，12min/次，6次为一疗程。同时加强病房管理；保证病室湿度在60%～70%及空气新鲜，紫外线灯照射消毒：2次/d，0.5% 8.4消毒液拖地：2次/d，由于患者痰液粘稠且多，故选用不锈钢内套管，便于清除管壁痰液。不锈钢内套管煮沸，2次/d。随时吸痰，保持呼吸道通畅。后期改为一次性气囊内套管，以保护气道黏膜。内套管、口、鼻腔的吸痰管严格分开使用，使用前分别用生理盐水冲洗，以免刺激黏膜，每根只使用1次。更换气管切开处敷料：2次/d，切口处用生理盐水+庆大霉素擦拭，使伤口分泌物减少。护理人员进入病室必须戴口罩、手套，防止发生交叉感染，并密切观察生命体征。
2.4 维持正常呼吸
2.4.1 保证呼吸机正常工作 每隔4h检查呼吸机的接管、导管及各种参数，随时观察患者神志、面色、双侧胸廓起伏状态，周围循环并及时作动脉血气分析、电解质、pH值的监测。
2.4.2 注意使用自动呼吸机的并发症 患者自主呼吸完全停止后，自动呼吸机的呼吸方式为间歇正压通气(IPPV)，呼吸频率为32次/min。血气分析提示：有轻度的CO2潴留，pH值提示碱中毒、故将通气量适当降低，减慢二氧化碳排出速度。在患者戴呼吸机12周期间，护理人员严密观察病情，及时作血气分析及电解质、pH值监测以便调节呼吸机的有关参数，纠正了患者出现的缺氧、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒，低血钾的情况。
2.5 加强基础护理，作好营养支持 患者咽反射消失，应立即禁食、水、口服药物，尽早行胃管插管。给予营养丰富、易消化的鼻饲流食。由于使用了大剂量的激素、抗生素，易发生体内正常菌群的失调，护理人员加强了基础护理：生理盐水棉球擦拭口腔：3次/d，并每周作口腔分泌物、气管导管内痰液的细菌培养，在发病9周以后，细菌培养监测持续(-)。
3 早期康复训练
由于格林-巴利综合征的临床表现为四肢对称性进行性弛缓性瘫痪，为了防止肌肉在短时间内萎缩，造成日后运动功能障碍，在发病1周后进行如下康复治疗及训练。
3.1 肌力训练 在患者肌力0级的软瘫期，除了保持仰卧、侧卧肢体的良姿位外，首选也是最有效的肌力训练方法：物理疗法。我们采用GD-751型电脑低频脉冲治疗仪(日本)选择患者上下肢的主要伸肌群及臀部的臀大、中肌的兴奋点进行电刺激：1次/d，20min/次。病人在发病12周后，部分肌力逐渐恢复，在主动助力运动时，要注意病人对过劳性无力特别敏感，训练时要使肌肉充分休息。
3.2 关节活动度的训练 该病人软瘫期主要作被动训练，主要是针对上肢各关节的被动屈伸训练，下肢各关节的被动屈伸，外展内收训练，2次/d，5回/次，护理人员的手法缓慢、圆滑，逐渐增大活动范围，同时注意保护各大关节，防止发生脱臼，随着肌力的恢复增加次数并行助力运动训练。
3.3 针灸、按摩 由我院中医师在患者头部、上、下肢选穴进针得气后接G6805-11型电针仪，选断续波，强度为肌肉微微颤动为宜，1次/d，15min/次，12次为一疗程，针灸后进行肌肉按摩。
该病患经医护人员的精心治疗护理，度过了呼吸肌麻痹瘫痪阶段。15周后可在病床上小坐，但四肢肌力恢复缓慢，于16周后好转至专科康复医院继续康复治疗。
4 讨论
格林-巴利综合征的病因至今尚未明确，可能与病毒感染和自身免疫有关。该战士为农村兵，医疗条件差，幼时发病诱因及具体诊疗过程不详，且入伍前及入科时隐瞒即往病史，故给医生诊断上带来一定影响。此次发病前有明确的劳累呼吸道感染及疫苗接种史(属部队集体接种)。因此，格林-巴利患者要避免过劳、感染(呼吸道、肠道)，使用免疫制剂等诱发因素，防止再发。格林-巴利综合征的主要死亡原因是呼吸肌麻痹、瘫痪。所以对呼吸肌麻痹呼吸困难的病人应迅速建立呼吸通路；行气管切开、人工呼吸机辅助呼吸，这是保证肺有效通气量最迅速有效的方式，由于气管切开后，空气不经鼻咽部而直接吸入气道，失去鼻腔对吸入气体的湿润和屏障作用，使呼吸道分泌物粘稠、干结，耗损肺泡表面活性物质，因此保持呼吸道通畅，维持正常呼吸是本病护理的关键。格林-巴利综合征的并发症多且严重，其中较严重的是因呼吸肌麻痹瘫痪，呼吸道分泌物不易排出所继发的肺部感染或一侧肺不张，故护理上要严格无菌操作，加强基础护理，严密监测生命体征。近年来，由于神经营养因子的临床应用，提高了格林-巴利的治疗效果，然而功能障碍所致的残疾却一直困扰着患者。该病病理上主要损伤的周围神经在经过初期的反应阶段后开始再生，但在很长一段时间内，再生和变性是同时进行的，而该患者其神经的修复与再生相对第一次发病需要更长的时间。加之患者长时间处于完全失重的状态，肌肉的萎缩，关节的僵直，骨质废用性钙流失，均要求我们在救治病人生命的同时，护理过程中也要尽早介入康复治疗，来有效的延缓患者的肌肉萎缩，保持关节活动度，为损伤神经的再生，继续康复，回归社会，准备一个好的环境。
【参考文献】
1 中华神经精神科杂志委员会.格林-巴利综合征诊断标准.中华神经精神科杂志，1994，27：380.
作者单位： 830000 新疆乌鲁木齐，武警新疆总队医院内三科
(编辑：秋 实)