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急性心肌梗死(AMI)常并发室性心律失常，是最主要的致死原因之一。其中室性过早搏动(室早)几乎见于AMI所有病例。正确而迅速地控制室性心律失常， 常可挽救病人的生命于瞬间，其中的药物以利多卡因最为重要。
1 AMI并发性早搏的发生机理
心律失常是AMI早期死亡的主要原因，其中绝大部分死于原发性室颤(指非心力衰竭或休克等原因引起者)。在原发性室颤发生前，常先有预兆性心律失常或舒张晚期室早，即指室性早搏是频发的、多源的、连发或短程室速的、R-on-T的。实际上，在AMI早期无论哪一种室性早搏，都有可能诱发室性心动过速或心室颤动。发生室早的机理可能是：(1)心肌梗死后心肌缺血、缺氧，梗死部位与邻近心肌细胞电解质和pH值的改变，组织和间质的水肿以及儿茶酚胺产生增加等有关因素而致兴奋传导延缓，自律性增加或因此形成折返和激发电位引起。(2)缺血区心肌的再灌注，引起灌注后的心律失常。即与心肌的缺血和再灌注引起心肌电活动的紊乱所致。所以对AMI早期的室早应及时消除，以防意外。
2 利多卡因的作用机理及在临床中的应用
利多卡因在1985年美国第四届复苏会议上被明确规定为预防和治疗室性心律失常的首选药物。其机理是：(1)降低心肌自律性，以心室肌为主。(2)抑制心室肌的应激性，提高室颤阈。(3)对受损的希-浦氏纤维及心室肌的传导，可改善单向阻滞而消除折返。另有资料表明，利多卡因可以减少心肌细胞膜的损伤，并同时具有保护、改善以及稳定心肌细胞膜的功能，从而减少心肌的坏死，限制梗死面积的扩大。
利多卡因静注后15～30s起效，由于半衰期短，只维持15～20min，因此，必须在首次有效负荷量给予之后随之静滴，以维持1～5μg/ml的有效血浆浓度，才能发挥其治疗作用。利多卡因在临床应用中应注意以下几点：（1）快速注射速度每分钟不超过50mg。（2）在有体质虚弱、消瘦、年老、心功能不全以及肝、肾功能障碍者，应酌情减量，甚至用半量。(3)注意药物的交互作用，如在使用能降低肝血流的药物，心得安或去甲肾上腺素时，则须减量。（4）用药不宜超过72h，如停用仍需治疗，可口服慢心律。（5）对同时伴有窦性心动过缓者，应先应用阿托品每次0.3～1mg静注，每小时1次。如无效，改异丙肾上腺素1～2μg/min静滴。（6）头昏、感觉异常、刺痛或困倦常为中毒的预兆，应注意。（7）三角肌、臀肌肌肉注射虽有效，但不能迅速起效，也不能维持稳定的血药浓度，应注意。
在治疗时应注意以下几点：（1）在维持量的治疗中又再次出现室早者，可能是血浆药物浓度不足而未必是无效，可临时追加25～50mg利多卡因静注1次，并注意调整静滴速度，避免通道不畅而引起治疗无效。（2）对在治疗中效果不好者，而同时并发有心衰等其他并发症者，应积极纠正后再应用利多卡因治疗，即可生效，但用药量应酌减。（3）应注意利多卡因的用药技巧和副作用。（4）在基层医院因缺乏必要的设备，对AMI后的心脏骤停的抢救工作不易成功，而积极治疗和预防是关键。
总的来说，利多卡因治疗剂量，一般不会影响心脏传导系统及心肌收缩，对人类窦房结及心房几乎无作用。其安全性、有效性和迅速起效等特点而被列为治疗AMI并室性心律失常的首选药物。对于在除颤、起搏、心电监护等设备缺乏或不完善的基层医院中，应用利多卡因治疗AMI并发室早，预防室性心动过速和心室颤动的发生，限制梗死面积的扩大，成为提高AMI病人住院存活率的重要环节。
作者单位： 264200 山东威海，解放军第404医院心内科
(编辑：悦 铭)