难治性类风湿关节炎临床特点分析

    【摘要】  目的  就诊初期正确判断RA治疗难易与否选择合适的治疗方案。方法  本文对经正规治疗3个月以上的RA患者44例，根据治疗后的效果分为难治性RA 16例及非难治性RA 28例两组，对初诊时的临床及实验室指标进行前瞻性分析研究。结果  在临床表现方面，难治性RA晨僵稍高于对照组，病变累及的关节平均数大于非难治性RA组。难治组RA的手MP、手PIP、跖趾关节受累及肌痛者明显高于非难治性RA组，而肩关节，颞颌关节受累却少于非难治性RA组。在实验室指标方面，ESR、RF、CRP两组差异无显著性。但难治性RA出现Hb下降、WBC 上升者，均高于非难治性RA组。PLT升高者，却低于非难治性RA组。结论  在就诊时遇到关节累及较多，手MP、手PIP、跖趾关节受累，结合Hb下降，PLT增高不明显的活动性RA，应该按照难治性RA治疗，加大慢作用抗风湿药的剂量，联合应用慢作用药，选用治疗难治性RA有效的慢作用控制病情药物，如爱若华、环磷酰胺等，或采取免疫净化（如免疫吸附）等治疗，以尽快缓解病情，减轻病痛，降低致残率。

    【关键词】  难治性类风湿关节炎；非难治性类风湿关节炎；临床特点分析
   
    类风湿关节炎（rheumatoil arthris ，RA）是一种原因不明的慢性自身免疫性疾病。致残率高，特别是难治性RA ，对患者的关节破坏更为严重，须用大剂量的慢作用药，或慢作用药联合应用，才能有效控制病情。因而在病人就诊初期正确判断RA难治与否非常重要。本文通过对难治性RA及非难治性RA两组初诊时的临床及实验室指标进行前瞻性分析研究，从中发现规律，为临床治疗提供依据，现分析研究如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　我们自2001年8月～2004年12月对在我院病房及门诊就诊的类风湿性关节炎患者，留下完整的病历资料，经正规治疗3个月以上的RA 患者44例，16岁以下不包括在内，根据治疗后的效果分为难治性RA及非难治性RA组。难治性RA的定义并不十分明确。文献上多指经正规足疗程DMARDs治疗仍不能缓解的RA患者［１］。本文指对用甲氨蝶呤（MTX）合用柳氮磺胺吡啶（SASP）、青霉胺、金制剂、抗疟药1种以上慢作用药，治疗3个月以上无效或疗效不明显，关节肿痛数及肿痛程度下降<20%及ESR、CRP下降<20%者。难治组16例，男1例，女15例，年龄23～76岁，平均50.29岁。非难治组RA 28例，男2例，女26例，年龄21～72岁，平均47岁。RA的诊断均符合1987年美国风湿病学会制定的RA分类标准。两组在年龄、性别及病程上无显著差别，具有可比性。

　　1.2  方法 

　　将难治组与非难治组初诊时的临床及实验室资料进行对比分析。

　　2  结果

　　2.1  病程、晨僵及累及关节数的比较 

　　见表1。晨僵及病变累及关节数的比较差异有显著性。难治性RA 组晨僵>1h者占75%，非难治性RA组占43%。难治性RA组人均累及关节部位数11.69个 ，高于非难治性RA组8.61个。在病程上无明显差异。

　　2.2  受累各关节部位的比较 

　　见表2。两组在关节受累的部位上差异有显著性。难治性RA组患者手跖趾、掌指关节（MP）、手近端指间关节（PIP）明显高于非难治性RA组。踝、肘、腕关节受累及肌肉痛，略高于非难治性RA组。而颞颌关节、肩关节受累则低于非难治性组。表1  病程、晨僵及累及关节数的比较（略）注：腕关节、手MP、手PIP、手DIP、踝关节、跖趾关节受累数为受累部位数，非单关节数

　　2.3  实验室指标比较 

　　见表3。两组ESR、RF增高，差异无显著性。难治组血红蛋白（Hb）下降、WBC增高人数，较非难治组高，两组差异有显著性。而难治组血小板增高人数低于非难治组，两组差异有显著性。表3  实验室指标比较（略）

　　3  讨论

　　RA是一种原因不明的慢性自身免疫性疾病，常可侵犯软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节结构的破坏，导致关节畸形和功能丧失，特别是难治性RA致残率更高。当今，在RA不能被根治的情况下，改善症状，延缓病情进展，防止关节破坏，保护关节功能，降低致残率，最大限度的提高患者的生活质量，是我们的最高目标。要达到这一目标，除尽早诊治外，药物的选择一定要符合《RA诊治指南》所提出的“安全、有效、经济和简便”的原则［２］。由于慢作用药有骨髓抑制，肝酶升高，肺间质病变等副作用，加之病人的经济承受能力等问题，需要临床医生就诊初期，预测患者的病情进展及难治与否，来决定用MTX等慢作用药的剂量及联合用药等情况。如此，才能在保证疗效的基础上，尽量减少药物的用量，降低患者的经济负担及对机体的危险性。本文对难治性RA及非难治性RA初诊时的临床及实验室指标，进行前瞻性分析研究，发现在就诊初期各有其特点，这些特点为临床正确判断病情、指导用药提供了参考依据。

　　本研究表明：两组在年龄、性别及病程上，差异并无显著性。在临床表现方面，难治性RA晨僵稍高于对照组，病变累及的关节平均数大于非难治性RA组。难治组RA的跖趾关节、手MP、手PIP受累及肌痛者明显高于非难治性RA组，而肩关节，颞颌关节受累却少于非难治性RA组。在实验室指标方面，ESR、RF两组差异无显著性。但难治性RA出现Hb下降、WBC 上升者，均高于非难治性RA组。PLT升高者却低于非难治性RA组。

　　提示我们，在就诊时遇到关节累及较多，跖趾关节、手MP、手PIP受累，结合Hb下降，PLT增高不明显的活动性RA，应该按照难治性RA治疗，加大慢作用抗风湿药的剂量，联合应用慢作用药，选用治疗难治性RA有效的慢作用控制病情药物，如爱若华、环磷酰胺等，或采取免疫净化（如免疫吸附）等治疗，以尽快缓解病情，减轻病痛，降低致残率。

　　【参考文献】

　　1  栗占国.重视类风湿关节炎的规范化治疗.中华风湿病杂志，2003，8：459.

　　2  中华医学会风湿病学分会.类风湿关节炎诊治指南.中华风湿病杂志，2003，4：250.

　　作者单位：471002 河南洛阳，洛阳正骨医院风湿科

　　(编辑：文  静)