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急性心肌梗死（AMI）是严重危害人类生命的常见心血管疾病，是心肌的缺血性坏死。其基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞）所致，造成管腔严重狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立，在此基础上，一旦血供进一步急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。中医把急性心肌梗死归于“真心痛”、“厥心痛”、“心痛”、“胸痹”等疾病范畴。为统一认识，国家中医药管理局医政司胸痹急症组（急症组）确定其中医病名为胸痹心厥［1］。
1 急性心肌梗死的病因病机探讨
1.1 以往对病因病机的认识 夫心为君主之官，主神明，主血脉，司血液运行，由心气推动血液循行于脉中，周流不息。若素有心气不足或心阳不振，复因寒邪侵及，乘虚而入，致寒凝胸中，心阳不振，鼓血无力，心脉痹阻，胸痹心痛作焉；长期过度劳损，耗气损血，久则心气不足，血脉痹阻，终致心痛；向喜膏粱厚味，或恣饮暴食，或饥饱失常，久则损伤脾胃，脾气亏虚，运化失司，水停为饮，湿聚为痰，痰浊瘀滞，上犯心胸，胸阳不振，气机不畅，心脉痹阻；先天不足，后天失调，或因劳倦饮食所致。或年迈体衰，脏腑气血惧亏，致使心气亏虚，心脉不足，心脏失养，心痛由生。
1.2 近代学者对病因病机的认识 近代学者对本病病因病机的认识多趋向于本虚标实,病位在心。本虚是气虚、血虚、阴虚、阳虚等，标实有血瘀、痰浊、寒凝、气滞等。各医家有不同认识，杨氏［2］认为心肾阳衰是根本，由于患者秉赋体质，年龄大小，病情轻重各不同，还可兼有瘀血，或痰湿。钟氏［3］认为多为素有阳气受损，加之情志过激，劳累过度，饮食不节等诱因，使心气（心阳）虚损或心气郁结，血脉瘀阻而发病。成启予［4］则认为本虚有阳气亏虚和阴血不足两方面，尤以前者为本中之本，标实可概括为寒、痰、瘀、情四端，表现为挛、浊、塞(或滞)、郁四方面，并称之为标实四要素。总之，结合临床，归纳其病机责之于本虚标实。甚则心阳阻遏，心气不足，无力鼓动，致胸痹心厥并心悸(即合并心律失常)，或心肾阳虚，水邪泛滥，水饮凌心射肺，致胸痹心厥并心水(即合并心衰)，或正气大虚，心阳暴脱，鼓动力锐减，心脉痹阻，气血阴阳严重失调致胸痹心厥并心脱(即合并休克)。
2 辨证论治
本病中医药治疗的方法大抵可归纳为辨证治疗，辨证与辨病相结合，专方专法治疗等几个方面。
2.1 辨证治疗 本病的辨证分型较为复杂，说法不一。各地学者从不同角度对本病的分型进行了研究。成氏［4］将AMI分为4型论治：(1)心悸短气型，多见于气虚血瘀证，治以益气活血；(2)心肺喘满型，多见于心阳不振、肺络瘀阻证，治以宽胸益气化瘀；(3)心水肿胀型，多见于心阳亏虚、水邪伏留外谥证，治以温阳利水；(4)心脱肺绝型，多见于厥脱证，治以回阳救逆。赵氏［5］治疗AMI分6型：(1)气阴两虚型：治以益气养阴，方用生脉散。 (2)心血瘀阻型：治以活血化瘀，通络止痛，方用血府逐瘀汤。(3)痰浊闭阻型：治以化痰开窍，方用导痰汤。(4)寒凝心脉型：治以宣痹通阳，方用瓜蒌薤白桂枝汤。（5）心阳衰脱型： 治以温补心阳，回阳救逆，方用参附汤，四逆汤。此证类为合并心源性休克或心衰或严重心律失常之危重证候，为逆证变证。（6）气滞心胸型：治以理气止痛，方用柴胡舒肝散。潘志学［6］将AMI分3型：（1）心血瘀阻型：自拟宽心汤（党参、丹参、麦冬、当归、川芎，降香等）。（2）痰浊阻络型： 温胆汤加减。(3)心阳虚衰型：参附汤合右归饮加减。总有效率达89.5％。
2.2 辨证与辨病相结合 罗新民［7］等予中药益心活血汤（人参、桂枝、白芍、当归、三七、黄芪、葛根、蒲黄、川芎、丹参、麦冬等）为主治疗急性心肌梗死42例，伴寒凝心脉者加附片、细辛以温散寒邪，通阳止痛；伴痰热内结者去仙灵脾，加黄连、竹茹或小陷胸汤以清热化痰泻火；伴情志不遂者加柴胡、枳壳、郁金等以疏理气机，理脾和胃；伴肾阴不足之虚火内扰者可合用黄连阿胶汤以滋阴降火宁神；伴心房纤颤者加柏子仁、仙鹤草；伴房性早搏者加苦参；伴室性早搏者加甘松。总有效率为 90.48％。闻留瑞等［8］用自拟中药汤剂心梗宁汤（红参、黄芪、麦冬、五味子、丹参、川芎、全瓜蒌、石菖蒲、炙甘草），痰湿盛加半夏、茯苓；阴虚加生地、黄精、玉竹；阳虚盛加附子、干姜、桂枝；下肢浮肿或喘促不得卧加泽泻、大腹皮、猪苓，具有一定疗效。
2.3 分期论治 临床上有些医家采用分期论治的方法［9～11］。邢老［9］辨治本病分为：胸痹早期多为气滞血瘀，治以血府逐瘀汤加减，如寒化配合瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤，热化配合小陷胸汤；胸痹中期多为瘀毒壅滞，可选用承气类、陷胸汤类及四妙勇安汤等；胸痹恢复期多为气阴两伤，血络瘀阻，余热未清，可用生脉饮、桃红四物汤、增液承气汤及葶苈生脉五苓饮。赵冠英［10］将AMI分为危重期、演变期、恢复期。分别采用温阳救逆、强心安神、调补阴阳、益气活血、化瘀通脉、和胃通腑等治法。韩氏等［11］分期辨证治疗老年AMI 50例，依据中医“因人、因时、因病而制宜”的原则，根据早期、中期、恢复期的不同各选方药治之：早期(入院3d内)，痰瘀痹阻、气血涩滞型，治拟化痰祛瘀、通痹止痛；心阳衰微、气虚欲脱型，治拟回阳救逆、益气通脉；痰瘀痹阻、气阴两亏型，治拟补益心肺、祛瘀活血。中期(入院4天～2周)，心阳虚衰、寒凝心脉型，治拟温阳益气、开痹通脉；气阴两亏、痰瘀痹阻型，治拟益气养阴、化痰活血。恢复期(入院2周以后)，气阴不足型，治拟补心气、养心阴；气虚痰瘀型，治拟益心气、祛痰瘀。分期论治表现为早期“急则治其标”，以化痰祛瘀为主要治疗方法；中期虚实夹杂，治以“标本兼顾”之义；后期痰瘀渐化，则“缓则治本为主，重在益气养阴”。
2.4 专方专法治疗
2.4.1 益气养阴法 刘氏［12］观察生脉注射液治疗 AMI 38例，明显提高有效率（97.37％），研究显示：生脉注射液益气养阴，可增强人体应激状态的非特异性抵抗力，改善微循环，提高心输出量，降低心肌耗氧量。卢氏［13］观察40例AMI患者，发现参麦注射液能明显缩短AMI患者QT间期离散度(qrd)，对血压有调节作用，加速损伤心肌的修复作用，对于预防AMI早期原发性室颤具有一定临床价值。
2.4.2 益气活血法 黄氏等［14］以益气活血胶囊（黄芪为主药，配以三七、川芎、苍术等组成），治疗AMI 45例，发现该方具有较好的改善心梗后心肌收缩功能的作用，具有一定的抗心室重构作用。张氏［15］等观察黄芪注射液有扩冠、抗凝、促进侧支循环形成、减少心肌耗氧量，改善血管内皮功能，抑制AMI早期左室重塑发生的作用。
2.4.3 活血化瘀法 刘素云［16］等观察葛根素注射液对AMI患者心功能的影响，结果显示，葛根素有扩冠、改善微循环减轻细胞内钙离子负荷，调节神经内分泌，稳定血压，改善心功能的作用。 陈丽娟等［17］观察急性心肌梗死患者应用路路通注射液治疗前后红细胞膜钠泵活动性(sPo)的变化，探讨其对AMI患者心肌的影响。路路通注射液为一种从中药三七中提取的三七总甙，观察结果显示该药可增加SOD、SPA活性，清除心肌细胞内过多的钙离子，降低过氧化损伤，对AMI患者心肌有保护作用，值得临床推广。据调查表明，活血化瘀药治疗，均可改善异常的血液流变学指标，扩张冠脉，增加冠脉流量指数，缩小梗塞范围，加强纤溶作用，改善心脏微循环。
2.4.4 回阳固脱法 莫成荣［18］等观察参附注射液治疗AMI并心衰。发现参附组死亡率明显降低。提出该药能扩冠，改善心肌供血，增加心输出量，明显抑制频发室早，提高组织细胞耐缺氧能力，促进细胞修复。
2.5 急性心肌梗死患者舌苔、脉象的变化特点 舌为心之苗，能直接反应心之病变。因此，在急性心肌梗死时，舌诊具有更重要的临床意义。其中舌苔的变化尤为重要。（1）薄白苔：急性心肌梗死早期，出现薄白苔往往兼紫黯舌，多为气虚血瘀所致，属本虚标实，此时合并症较少，治宜益气活血。（2）白腻苔：多为气虚血瘀夹有痰湿，或气虚阳衰、湿浊内蕴，治宜益气活血，佐以化浊之品，或温阳益气、化湿活络。（3）黄腻苔：多为气虚血瘀夹有痰浊，或心阳虚脱、湿热痰浊内阻，其合并症较多，常伴喘憋痰多，大便秘结，治宜泻热化浊，佐以益气活络。（4）薄黄苔：多为气机郁滞，胸阳痹阻，心脉凝滞，郁而化热所致，治宜通阳宣痹，理气活络为法。（5）黑苔：多为脏腑气衰、阴阳离绝，多有严重并发症出现，治宜回阳救逆等法。舌质淡或黯淡、或胖大有齿痕，为心肾阳虚、命门火衰、阳气欲脱之危候。舌质黯红无苔，为气阴两虚，津液不足，常伴细数脉。舌象改变有一定的特征及演变规律。一般而言，舌象由薄-腻-黄-黑为逆，由黑-黄-腻-薄为顺。病程中始终为薄白苔者，一般病情轻，合并症少，预后良好。如舌苔黄腻持续不退，或转变为黑苔，多提示病情重、预后差。
据临床体会，作为疾病症候之一的“脉候”，在急性心肌梗死的辨证中起到见微知著的作用。心梗患者，其脉象相当一部分存在“涩”象，以60～100次为宜，如果不出现虚数、结代、迟涩、疾脱等不正常脉象者为顺脉。（1） 脉虚数：多为阴虚阳浮或气阴两虚。（2）结脉：多为心气衰败的表现，其病理大都是气结、血瘀、痰阻。（3）代脉多为气结、痰阻、血瘀，但心气虚衰的程度较结脉为轻。（4）脉迟涩：多为寒凝血滞、阳衰阴盛的病理反应。（5）涩脉：反映精伤、血少、气滞血瘀的病理特点。（6）脉疾脱是虚阳上浮、阴阳离决的极危、凶险病候。从现代医学角度考虑本病即将出现室颤而致心跳骤停。
3 结语
总之，中医药在急性心肌梗死的研究已取得了一定的成绩，如何更好地统一中医对AMI的辨证标准和疗效判断标准，将有利于从整体上提高中医的急症治疗水平。大量的资料表明，中西医结合治疗急性心肌梗死，对减少并发症、降低病死率起了一定的作用。目前多数医家和中药研究者偏重于临床研究，尤其是临床新药的开发，但却缺乏统一的疗效评定标准。难以客观地评价及比较其疗效，忽视现有临床行之有效的中成药的剂型改革及有效成分的筛选。今后的研究方向应进一步提高口服药乃至注射剂的疗效及起效速度，提高中药的应急能力，适应AMI急危重症的特点。
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(编辑：李 令)
作者单位：200032 上海，上海中医药大学附属龙华医院(Δ03级硕士研究生)
200021 上海，上海中医药大学附属曙光医院