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我院自1999年12月～2004年12月采用腓肠神经筋膜皮瓣转位修复足跟及足背软组织缺损8例，取得了良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组8例，男5例，女3例，年龄23～43岁，平均32.8岁。交通伤4例，砸伤3例，冻伤1例。皮肤缺损面积7cm×6cm～16cm×6cm。缺损部位：跟部软组织缺损伴跟骨外露3例，其中跟骨骨折行跟骨解剖钢板内固定术后皮肤坏死钢板内植物外露者1例。足背部软组织缺损5例。一期修复1例，二期修复7例。病程3周～2年。
1.2 手术方法
1.2.1 皮瓣设计
以腘窝中点与外踝顶点之间的连线为皮瓣的中轴线，两点连线的外踝上5cm为皮瓣的旋转点，皮瓣的切取范围可至小腿内外侧中线，最大面积可达20cm×16cm，蒂部最长为18cm。根据受区创面的大小设计皮瓣的轮廓。所切取的组织长宽比例一般应比创面大2～3cm，若皮下脂肪较厚可相应加大组织瓣切取的面积。
1.2.2 创面的处理
手术均应清除失活软组织或骨组织，同时对其周边的炎性瘢痕要彻底修剪，必要时对其周边进行适当的分离，便于缝合或利于供区皮瓣愈合。
1.2.3 皮瓣切取
按皮瓣设计线，先切开皮瓣的腘窝侧达深筋膜下，于腓肠肌内、外侧头之间找到腓肠内侧皮神经及其周围的小隐静脉，将其切断后结扎，切开皮瓣侧方，在深筋膜下锐性剥离并随时缝合皮瓣边缘的深筋膜与皮下组织，于皮瓣轴线即腓肠神经部位逐步会师，分离皮瓣同时结扎皮瓣的穿支血管，远端逐渐解剖至外踝上5cm。这样就形成了一个包含神经血管的皮瓣，观察血运良好后将其以温盐水纱布覆盖备用。
1.2.4 蒂部处理
根据受区皮肤软组织缺损面积的大小，决定蒂部保留的宽度，一般最少保留在3cm以上，在蒂部转移路径上的皮肤切开，将皮瓣逆行转移至足部受区创面，尽量避免蒂部受压、扭曲或过度牵拉。供区创面以中厚皮片修复。
1.2.5 术后处理
橡皮条常规引流24h，抬高患肢，并予以妥拉苏林30mg肌注q8h×3d，同时抗感染治疗3～5天。
2 结果
8例病例皮瓣完全成活，其中1例患者因下床排便致缝线部分裂开重新又进行缝合，但切口还是一期愈合。
3 讨论
3.1 应用解剖
皮肤和其深部组织动脉系统存在血管和神经的搭乘现象，即每条皮神经都有伴行动脉和回流静脉系统，关系密切。伴行动脉的形式有两种：(1)主要动脉型，口径较大，与神经一起穿过深筋膜，伴行较长的行程。(2)链式吻合血管网型，搭乘于神经的横向小动脉互相吻合成纵向血管网，较多见。
腓肠神经筋膜皮瓣属于此类型。腓肠神经筋膜蒂皮瓣又称腓肠神经营养血管皮瓣，是以腓肠神经营养血管系统通过与周围多个血管网联系，所以又称之为腓肠神经营养血管皮瓣，同时由于在分离血管蒂时，腓肠神经周围带一宽的筋膜，又称为腓肠神经筋膜蒂皮瓣。腓肠神经筋膜皮瓣的血供来自腓肠浅动脉［1］，该动脉起自腘动脉或腓动脉，2～3cm后到达腓肠神经，发出皮支营养小腿上部。腓肠浅动脉与神经伴行，有规律地向神经发出小支，但在小腿的下2/3才发出到皮肤的小分支，65%的人此动脉下降到踝部，其余35%的人在小腿远侧1/3变为网状。腓肠浅动脉与腓动脉有恒定的吻合，有3～5个肌间隔皮肤穿支起自腓动脉，与神经的血管网吻合。皮瓣的回流静脉主要通过小隐静脉、深筋膜静脉网、蒂部的穿支动脉的伴行静脉和深、浅筋膜的交通来完成。腓肠神经来自神经发出的腓肠内侧皮神经和来自腓总神经发出的腓肠外侧皮神经的交通支构成，汇合于小腿中部。腓肠神经于小腿中、下部浅出深筋膜，经踝后外侧行向足部。这样腓肠神经的营养血管系统通过与邻近的多个供血网的联系，成为小腿后面纵贯全长的皮肤供血轴心。
3.2 皮瓣特点
腓肠神经解剖位置恒定，血供可靠，手术操作简单方便。皮瓣应用灵活，能顺行、逆行移位。同时可根据受区皮肤软组织损伤情况设计成各种形状。神经及筋膜蒂可长可短，转位方便，修复范围广，可修复小腿中段至腓骨头以近的创面。皮瓣厚薄、质地适中，修复后的外观好，且耐磨。由于该皮瓣基底为深筋膜，血供丰富，可修复骨、肌腱外露的创面。
3.3 手术注意事项
(1)创面清创要彻底，不留炎性瘢痕组织。(2)在实施皮瓣转位时［2］，皮瓣的旋转轴点在外踝上5cm，此处为腓肠动脉皮支穿出点，该点的高低存在个体差异，在手术分离时要注意。故有学者认为先切取皮瓣的远段，根据腓肠动脉皮支穿出点和腓肠神经的走向调整皮瓣的前后缘切口，争取切成以小腿后面为中心纵贯全长的皮肤供血轴心。同时在切取时一定要携带筋膜，根据创面的大小设定基底的度。由于该皮瓣没有主干动脉的搏动情况可观察，皮瓣血运的情况主要观察其边缘的渗血情况。皮瓣切取完成后松止血带观察皮瓣血供情况。
总之，只要熟悉腓肠神经的解剖，可灵活应用该皮瓣转位修复足跟及足背皮肤合并软组织缺损。
【参考文献】
1 陈绍宗.手足创伤感觉重建术.北京：人民军医出版社，2003，36-38.
2 任志勇.肢体组织缺损显微修复与重建手术学.北京：军事医学科学出版社，2004，350-353.
作者单位：1 213003 江苏常州，解放军第102医院骨科
2 内蒙古集宁，集宁市残联骨科医院
(编辑：宋冰)