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【摘要】 目的 探讨锁骨钩板内固定,阔筋膜移植加固术治疗肩锁关节脱位的临床效果。方法 从2000年1月～2005年1月,对32例肩锁关节脱位患者在高位臂丛加局部麻醉下行切开复位,锁骨钩板内固定,阔筋膜移植加固术,术后随访８～２４个月。结果 32例患者均效果良好,肩部外形正常,活动良好。结论 锁骨钩板内固定,阔筋膜移植加固术为治疗肩锁关节脱位提供了一种好的方法。
【关键词】 肩锁关节脱位；锁骨钩板；阔筋膜移植
Surgical treatment of acromioclavicular dislocation with clavicular hook plate and fascia lata femoris transplantation
LIU Xing-hua. Orthopedic Department,Fangshan First Hospital of Beijing,Beijing 102400,China
【Abstract】 Objective To study the clinical effectiveness of surgical treatment of acromioclavicular dislocation with clavicular hook plate and fascia lata femoris transplantation.Methods From January 2000 to January 2005,32 pationts of fresh acromioclavicular dislocation were treated by internal fixtion with clavicular hook plate and fascia lata femoris transplantation technique.Follow-up time from 8 months to2 years.Results The efficacies of 32 pationts were excellent.Conclusion Clavicular hook plate fixtion and tensor fascia lata femoris transplantation provide a effective operative skill for treatment of acromioclarvicular dislocation.
【Key words】 acromioclavicular dislocation; clavicular hook plate;fascia lata femoris transplantation
肩锁关节脱位常为直接暴力引起,多为摔伤时肩外侧直接着地,外力作用于肩峰，通过肩锁关节作用于锁骨，可造成肩锁骨韧带及喙锁韧带损伤。整个上肢及肩胛骨失去肩锁骨韧带及喙锁韧带的悬吊作用而下垂,而锁骨由于受到胸锁关节的约束和斜方肌的牵拉相对上翘［1］。应用锁骨带或石膏外固定来达到解剖复位很困难,由于固定不可靠,常并发喙锁韧带愈合不良,晚期常并发肩部畸形、疼痛、活动受限。内固定的方法目前较多,克氏针、张力带、螺丝钉等内固定,缝合断裂的喙锁韧带。喙锁韧带较短,而且此韧带一般撕裂部位不在锁骨处,就是在喙突处撕裂,且多为撕裂伤,手术修复后不能达到固定作用。我们现采用切开复位内固定,部分阔筋膜移植加固肩锁关节,缝合断裂喙锁韧带的方法治疗肩锁关节脱位共32例,经随访８～２４个月,疗效良好。
１ 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者32例,男22例,女10例,年龄21～69岁,平均45岁,左20例,右12例,均为摔伤后肩部直接着地造成肩锁关节脱位,伤后距手术时间均为３天以内。患者有伤部疼痛,无力,上举受限,锁骨远端隆起,浮动试验(钢琴键征)均为阳性。Ｘ线片显示锁骨近端向上移位１．５～３ｃｍ,按All man［2］肩锁骨韧带及喙锁韧带分类法：2度脱位8例，3度脱位24例。术后随访８～2４个月,均效果良好,肩部外形正常,无突出隆起,肩部活动正常,Ｘ线片显示骨折愈合良好。
1.2 手术方法 高位臂丛加局部麻醉,患者仰卧位,手术侧肩下部垫枕,高度为５ｃｍ,头转向健侧。切口自锁骨远端经肩锁关节达肩峰外侧端,依次切开皮肤及皮下组织,暴露脱位的肩锁关节和喙锁韧带。清理肩锁关节复位,将断裂之喙锁韧带行修补缝合暂不予打结。依据模板矫形钢板后将钩端插入肩峰后下方,注意紧靠肩峰下骨皮质插入,使其位于肩峰骨与骨膜之间,以免损伤影响肩峰下滑囊,钢板压紧锁骨后,拧入螺钉。于同侧大腿外侧上端作一纵行切口,找到阔筋膜(左右均可)，取一约12cm×4cm阔筋膜条，取肌腱处无须任何处置,直接缝合切口。将切取的阔筋膜条用生理盐水纱布包裹,备用。在距肩锁关节各约2ｃｍ处锁骨端及肩峰上各钻一横行骨性隧道,将阔筋膜条穿入两骨性隧道,外观呈８字形。然后将肌腱两端拉紧缝合,冲洗切口,将欲置之喙锁韧带缝线打结，重叠缝合三角肌,斜方肌覆盖锁骨,关闭切口。术后无需外固定,如情况允许,1～3天后即开始肩关节的功能锻炼。通常1周后逐渐进行肩关节的功能锻炼。1年后取出内固定。
2 结果
本组病例均得到随访，随访时间8～24个月，平均18个月。全部病例肩关节外形正常，无突出隆起，压之弹性感消失，活动正常。按照Karisson［3］标准进行功能评价:优:无疼痛,有正常肌力,肩可自由活动,X线片示肩锁关节解剖复位或半复位，其间隙＜5mm。良:微痛,功能受限,肌力中度，肩关节活动范围在90°～180°，X线片示肩锁关节间隙在5～10mm。差:疼痛并在夜间加剧，肌力不佳，肩活动在任何方向皆＜90°，X线片示肩锁关节仍脱位。结果本组中优28例，良4例。
3 讨论
外伤导致肩锁关节脱位临床上较常见,保守治疗复位容易,维持对位困难,同时易合并喙锁韧带愈合不良,应积极行手术治疗。治疗的重点是维持对位,早期锻炼，肩关节功能的恢复。多数的手术方法是单纯克氏针、张力带、螺丝钉内固定,缝合喙锁韧带,术后三角巾悬吊。单纯克氏针及张力带固定因贯穿肩锁关节易引起肩部僵硬和疼痛，继发肩锁关节骨性关节炎［4］。锁骨及喙突经螺丝钉内固定限制了肩锁关节的微动，并且时有断钉及脱钉的报道。肩锁钩钢板由一4～6孔的钢板加一0.8ｃｍ钩组成。其解剖型设计完全符合锁骨的Ｓ状外形;远端的前侧有一弧形突起(其上有一钉孔,可以用螺钉固定)以适应锁骨远端的膨大,肩峰下关节外安置钢板钩;尖钩位于肩峰后下方,对肩袖影响较小;术中将钩插入肩峰下,锁骨远端用螺钉固定,锁骨钩钢板通过在锁骨远端的钉板固定和肩峰下的钩形成的“杠杆”,为锁骨及肩锁关节的复位提供了稳定且持续的保证,最终给肩锁、喙锁韧带及周围的软组织愈合提供了一个稳定无张力的环境,提高了患者的愈合质量。对于是否修复喙锁韧带仍然观点不一［5,6］,支持不修复的依据为当锁骨复位后喙锁韧带断端可以自行愈合,但笔者认为内固定取出后肩锁、喙锁韧带仍是稳定肩锁功能的重要结构应修复,本组病人均重建加固了肩锁韧带，修复了喙锁韧带,效果良好,无一例出现再脱位。阔筋膜移植有其优越性：在其形态学、组织学特性及生理功能等方面均有理论基础。(1)在形态学上,阔筋膜移植有长度及宽度保证。(2)在组织学上,阔筋膜腱为致密的结缔组织,与喙锁韧带组织特性相近，稳定性好。(３)在生理功能方面,阔筋膜被切取后对下肢正常生理功能影响不大;再者阔筋膜位置表浅,切取时手术操作简单,容易,手术创伤小。本手术方法的优点是:锁骨钩钢板的设计符合局部的生物力学环境,固定确实可靠,为早期功能锻炼提供了稳定的力学环境,是一种良好的固定装置;阔筋膜移植重建加固肩锁韧带及修复喙锁韧带等恢复了肩锁关节的结构关系，可预防钩板取出后再脱位。
【参考文献】
1 王亦璁.骨与关节损伤.第三版.北京：人民卫生出版社，2001，534.
2 Allman FL Jr.Fracture and ligamentous injuries of the clavicle and its articulation.J Bone Joint Surg(Am),1967,49(10):774.
3 Karisson J.Acromioclavicular dislocation treated by coraco acromiligament transfer.Arch Orthop Trauma Surg,1986,106(1):8.
4 陈学明，周忠.肩锁钩钢板治疗锁骨外侧端骨折和肩锁关节脱位.创伤外科杂志，2004，6，（2）：137.
5 Dittmer HK,Jauch W,Wening V.Treament of acromioclavicular separation with Balscrs,hook-plate.Unfallchirurg,1984,87:261-222.
6 Wolter D,Eggers C.Reposition and fixation of acromioclavicular luxation using a hooked plate.Hafte Unfallchirurg,1984,170:80-86.
(编辑：秋 实)
作者单位： 102400 北京，北京市房山区第一医院骨科