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随着经济社会的飞速发展，城市人口老龄化日趋严重，疾病谱的转变以及医疗卫生需求的变化，使得社区居民对健康越来越重视，对生活质量的要求不断提高，特别是需要在社区长期管理的慢性病人、老年病人、出院病人对社区卫生服务综合防治成为主要的需求［1］。社区中常见病、多发病和诊断明确的慢性病居多，许多老年人身患多种慢性疾病，由于对疾病的相关知识缺乏认知，造成乱投医、乱吃药，从而诱发了并发症，加重了病情，不同程度的造成了医疗资源的浪费。本社区卫生服务中心树立以人为本，提高人的健康生命质量，从满足人民群众的医疗卫生服务需求出发，以“全程服务无缝隙，医患接触零距离”的服务理念，以社区卫生服务中心为主体，医学中心为后盾，全科医生为骨干，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等人群为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的［2］，为社区居民提供集预防、保健、医疗、康复、健康教育及计划生育技术指导“六位一体”的，有效、方便、经济、综合、优质的适宜技术和适宜服务［3］。本社区卫生服务中心于2004年10月组建了“全程无缝链式全科医生团队”，以社区居民家庭为单位，与社区居民家庭签订《居民家庭健康保健合约》，以社区家庭健康责任制运行模式，在社区开展社区卫生服务综合防治工作,使大部分居民不出社区就能得到社区卫生服务站全科医生团队的服务［4］。通过一年来的试运行，这种服务模式得到了社区居民的认可，受到了社区居民的欢迎。
1 对象与方法
1.1 管理模式及全科团队组成 在华泾镇人民政府和徐汇区卫生局直接领导下，以华泾镇社区卫生服务中心为基础，成立该项目的领导小组及工作小组，成员如下：领导小组组长：由副镇长、镇市政卫生科科长担任，副组长：由社区卫生服务中心主任、副主任担任。领导小组组员：由中心社区卫生服务部部长、副部长、中心病房、门诊科主任担任。工作组组长：由中心所属各个社区卫生服务站的全科医生团队团长担任。工作组成员：由中心选派；经过全科医生岗位或学历培训的，有三年以上临床工作经验的住院医师1～2名、主治医师（或副主任医师）1名、中医医师（或中医主治医师、副主任医师）1～2名、全科护师1～2名、防保医师1名、社区志愿者1～2名组成一个社区全科医生团队。并由该团队负责一个社区卫生服务站和该社区卫生服务站所管辖范围内的2～4个居委或村委。
1.2 设置层次，开展服务 （1）在各个小区宣传栏和社区卫生服务站张贴“全程无缝链式全科医生团队” 社区卫生服务综合防治责任制服务公约，全科医生团队成员医护人员介绍和“小灵通”手机号码。（2）全科医生团队成员与居委会联系，利用现有的居民健康档案，通过居委会和社区志愿者协助在社区居民家庭签订《居民家庭健康保健合约》，把社区范围内的签约居民按照年龄、健康状况和生活自理能力以及他们的身体状况和医疗需求，每月按需定期上门服务，提供健康教育、咨询、慢性病的综合管理、用药指导、免费测血压、测血糖、心电图检查及收集检验标本等卫生服务，对于全科医生团队不能解决的医疗问题，负责预约本中心专科医师，安排本中心聘请的（二、三级医院）主任医师会诊，社区内病人经全科医生诊治后，确认病情严重、需转入上级医院进行诊治者，全科医生出具转诊介绍单，做好转诊登记，并将病人的病历摘要、健康档案等有关资料复印或办理借阅手续后，同时转入上级医院，签约全科医生应做好病人的参谋和协调者，转诊后继续保持与病人及上级医院医生的联系，根据需要提供整体性照顾。在慢性病人、已基本治愈或康复期时可将病人转入本社区卫生服务中心住院治疗，住院病人在本中心住院到出院返回社区期间均有自己的签约全科医生全程提供医疗服务。（3）签约全科医生对慢性非传染性疾病患者做好随访工作，与病人预约随访时间，其频率依据必要性而定。随访的内容包括：回顾治疗是否得当、检查病人是否遵医、预见并确认并发症、或根据病情选择家庭病床治疗途径。建立慢性病动态防治监控，完善家庭健康档案，建立心脑血管、肿瘤、高血压、糖尿病等慢性病患者保健卡。（4）负责社区居民的健康教育培训、健康知识宣传和咨询等工作，以提高社区居民的卫生知识水平和自我保健能力，建立文明、健康的生活方式和良好的生活行为，促进健康水平的提高。为社区居民提供预防性照顾。组织建立社区健康促进协会，指导居民掌握正确的健身方法，开展有益于身心健康的文体活动。制订健康处方，配合全科医生对身心疾病的治疗。定期出健康教育宣传栏，发放健康教育宣传资料。社区签约内所有老年人，对于他们主要利用老年学校举办各类讲座，开展健康教育和健康促进，每月1次，内容包括老年心理学、老年生理学、老年常见病的症状及治疗、老年四季养生和自我保健、老年肿瘤和心脑血管疾病的防治等。邀请专家教授担任主讲，并编印分发健康教育手册。 （5）开设预约门诊、提供急救医疗服务，全科医生团队开展手机呼叫服务工作，全科医生每人配备“小灵通”手机一台，24h开机。为社区居民提供预约门诊。同时全科医生团队成员必须具备抢救一般急性疾病的医护常识，社区居民有什么紧急需求，全科医生做到随叫随复，接电话后反应敏捷，做好一切准备协调工作，并与中心内住院部联系安排入院。 （6）开展热线电话服务，为了方便社区居民建立家庭病床需要，设立家庭病床热线电话，只要一个电话，全科医生随时上门为病人诊治，并按家庭病床管理条例进行服务。设立健康咨询门诊和热线电话，开展健康教育和心理咨询服务，同时为了方便社区居民的医疗康复保健需要，开设预约上门服务热线，一般做到上午预约下午上门，下午预约第二天上午上门，特殊情况随叫随到。“全程无缝链式全科医生团队”服务模式流程图见图1。(图1见附页2)
1.3 社区全科医生团队成员职责分工
1.3.1 社区全科医生 负责辖区内患者的住院治疗，每周固定1～2天在社区卫生服务站全科门诊。为社区居民预约上门诊治，建立辖区内家庭病床，建立慢性病动态防治监控，建立心脑血管、肿瘤、高血压、糖尿病等慢性病患者保健卡。健康教育知识讲座，24h开通手机，热线电话咨询，为社区居民提供预约门诊。社区居民如有紧急需求，全科医生做到随叫随复，负责辖区内患者会诊、转诊协调工作，与中心住院部联系安排住院治疗。全科医生按时同患者就医学问题进行交流，注意聆听家庭成员的疑问，对家庭如何为患者提供医学服务、帮助患者康复提出建议，根据病情的程度，依次给予家庭治疗、社区卫生服务站诊治及中心住院治疗，必要时转诊医学中心，患者出院时及时家访，做好出院后健康宣教，传授康复知识，减少并发症。中医医师以上门服务和社区卫生服务站内门诊的形式，负责辖区内患者的中医适宜技术的治疗（脉枕、针灸、推拿、火罐、穴位注射、激光穴位照射、耳针、中草药治疗、中草药熏蒸、中医养生保健咨询）。
1.3.2 社区全科护士 负责辖区内患者的护理治疗，康复理疗，电话预约，对活动有困难的老年病人给予上门服务（静脉输液、静脉注射、肌肉注射、换药、褥疮护理、导尿、膀胱冲洗、灌肠、上门康复理疗），配合全科医生完成家庭病床病人的诊治。开展健康教育，健康保健咨询，免费血压监测、测血糖、心电图检查、药物分派注射工作、收集检验标本、建立居民家庭健康档案，心理疏导工作。
1.3.3 社区防保医生 负责辖区内儿童、妇幼保健、计划免疫，慢性病、传染病、精神病管理、计划生育技术指导、外来人口管理、健康教育宣传、组织举办健康教育知识讲座，家庭健康档案信息资料管理。以家庭为单位，由防保医生对患者生活、饮食、工作进行科学指导，普及基本卫生知识，做好免疫接种、慢性病防治、控制传染病流行及围产期保健工作。
1.3.4 社区志愿者 负责协助社区全科医生团队成员与辖区内社区居民家庭签订《居民家庭健康保健合约》，组织辖区内居民参加健康教育知识讲座活动。
2 结果
通过一年来“全程无缝链式全科医生团队”服务模式的试运行，社区居民对社区卫生服务中心的服务性质、服务内容的知晓率大大提高，通过问卷调查，华阳小区1000户居民，华建小区800户居民，两组的年龄、性别、慢性疾病及文化程度差异均无统计学意义（P<0.05），见表1。问卷调查结果，两组居民2004年9月知晓率为62%，2005年11月知晓率为92%。两组居民满意度调查2004年9月满意度为81%，2005年11月满意度为94%。两组居民在社区就诊率调查2004年9月为67%，2005年11月为89%。两组居民就诊均次费调查统计2004年9月为94元，2005年11月为82元，下降12.76%。华泾镇社区居民总户数10198户，签订《居民家庭健康保健合约》户数8468户，除去空关户数502户，覆盖率达87.33%，分类统计见表2。上门服务人次数5872人次，电话预约全科人次数8521人次，社区急诊上门人次数146人次。两组居民去二、三级医院就诊人次调查统计2004年1～11月为34%，2005年1～11月为12%。
表1－表2 （略）
注：*华欣社区是2005年3月新建的小区
3 讨论
“全程无缝链式全科医生团队”服务模式通过一年来试运行，达到了预期的目的，显示出了全科医生团队在社区卫生综合防治工作中的优越性。
社区全科医生临床工作经验丰富，工作认真负责，敬业爱岗，保证了社区卫生综合防治工作的医疗质量，社区全科医生负责慢性病动态防治监控，建立心脑血管、肿瘤、高血压、糖尿病等慢性病患者保健卡，通过团队合作，发挥了团队工作的优势。并在诊疗过程中进行健康教育，向社区居民传授医疗保健知识，改变了不良的生活习惯。提高了社区居民对慢性病防治和对疾病相关知识的认知度，提高了社区慢性病患者治疗的依从性［5］。全科医生在社区诊疗过程中，遇到疑难病症，可及时请医疗专家到社区会诊，减少了社区患者去二、三级医院就诊人次数。一年来全科医生在社区初步诊断癌症病例5例，均转到上级医院（定点双向转诊医院）明确诊断。通过全科医生团队的全程化服务，自始至终地详细观察病情的发展，做好社区居民疾病的早期发现、早期治疗、院前急救与会、转诊，康复及终末期服务，减少慢性非传染性疾病并发症，减少住院时间，降低社区居民的医疗负担，提高社区居民的生活水平。
改变了社区全科护士的服务理念，从以前单纯的治疗过程，转变为用“六位一体”的服务理念为社区居民进行社区卫生综合防治服务，社区全科护士是社区居民健康情况信息资料的收集者，也是健康教育的宣传者，她们非常熟悉社区居民的基本情况，甚至能叫出每个人的名字。第一时间了解到患者的病情变化，她们是社区居民的“哨兵”。为家庭病床患者提供了优质、便捷、人性化的服务。 社区防保医生，实行“以块为主，条块结合”的工作模式，开展辖区内儿童、妇幼保健、计划免疫，慢性病、传染病、精神病管理、计划生育技术指导、外来人口管理、健康教育宣传、组织举办健康教育知识讲座，家庭健康档案信息资料管理。在访视过程中发现异常情况及时向中心和社区全科医生汇报，及时发现传染病的流行情况，使问题能得到及时处理。
社区志愿者本身是该社区退休的居委干部或社区楼组长，对社区居民情况熟悉，在协助社区全科医生团队成员与辖区内社区居民家庭签订《居民家庭健康保健合约》工作，组织辖区内居民参加健康教育知识讲座活动中，起到了不可替代的作用。
总之，“全程无缝链式全科医生团队”服务模式的运行，提升了社区卫生服务的内在质量和社区卫生服务内涵，真正为社区居民提供了集预防、保健、医疗、康复、健康教育及计划生育技术指导“六位一体”的，有效、方便、经济、综合、优质的适宜技术和适宜服务。
【参考文献】
1 杨敏.社区卫生服务模式改革的若干思考. 社区卫生保健，2004，3(5)：319-320.
2 李凌.社区卫生服务理念及需求协调的几种关系. 社区卫生保健，2004，3(5)：334-336.
3 李士华.构建区域社区卫生服务体系的现状和思考，社区卫生保健，2005，4(3)：163-164.
4 张茂，祁秉先，姜润生.加强社区卫生服务网络建设 促进社区卫生服务发展，卫生软科学，2003，17（2）：5-6.
5 史胜利，李小明.社区卫生服务存在的问题及对策，实用医技杂志，2003，10（3）：238-239.
作者单位： 200230 上海，上海市徐汇区华泾镇社区卫生服务中心
(编辑：宋 冰)