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1 病历摘要
患者，男，63岁，农民。因发现颈部肿块45天，发热1个月，黑便10天，于2002年9月入住杭州市某医院。查体：体温38.5℃，脉搏105次/min，呼吸19次/min，面色苍白，消瘦，体重52.5kg，左颈两处及腹股沟淋巴结肿大约1.5cm×2.0cm及2.0cm×2.2cm，破溃流脓，右颌下淋巴结肿大如核桃大小，质中，肤色正常；脊柱无压痛、无畸形；两肺呼吸音粗糙，可闻及湿罗音；全腹无明显压痛。X线胸片示：两肺上中野见斑片渗出影，边缘模糊。痰找抗酸杆菌2+，颈部肿大淋巴结穿刺液涂片找抗酸杆菌4+，大便涂片抗酸杆菌2+，B超示右肝钙化灶，腹腔多发性淋巴结肿大伴部分液化，前列腺钙化灶。生化全项示低蛋白、低钠、低钙。临床诊断：（1）浸润型肺结核上中 上中涂(+)进展期；（2）左颈、右颌下、右腹股沟淋巴结结核；（3）咽结核伴结核性脓肿；（4）肠结核；（5）腹腔多发性淋巴结结核；（6）低蛋白、低钠、低钙血症；（7）中度贫血。经2HERZ/10HER方案抗结核治疗10天出现皮疹并瘙痒，仙特敏抗过敏治疗症状仍加重，经抗结核治疗20天左右因全身皮疹瘙痒明显，停用HERZ，并予琥珀氢考、甲强龙针抗过敏治疗，后皮疹逐渐消退，再试用H、E、R、Z，试服PZA时出现皮疹并瘙痒明显，考虑PZA过敏停用，目前H、R、E抗过敏治疗，激素已逐步减少为10mg/d治疗，住院时行左颈、右腹股沟淋巴结（肿大溃烂）切除术，给创口换药，左颈两处及右腹股沟创口愈合，住院时痰结核菌培养生长，Sm、RFP敏感，INH、EMB耐药，入院2个月痰找抗酸杆菌2次(-)，病情好转，肝功能正常，白蛋白上升正常，电解质正常，贫血纠正，胸片两肺病灶较前吸收，因PZA过敏，方案改为1HERZ/11HRE，临床有效，原方案延长治疗，住院2.5个月予出院。
2002年12月13日赴我处门诊用药，予免费抗痨组合板药HER，隔日早空腹顿服，建议加用其他辅助药，如左氧氟沙星片、猫爪草胶囊、微卡针，因经济问题及坚持相信大医院用药，拒加药。因皮疹（变态性）屡发，继续在杭州医院就诊，未规则用药。2003年因皮疹严重又住院用HER，此次结论示皮疹非药物所致，患者原亦有皮疹屡发史。4月份摄胸片病灶吸收好转明显，不规则服用HER至2004年4月份停药，患者自觉精神良好，无不适主诉，在外院部分检查结果未阅。后于2005年4月因右颈部淋巴结肿大发现1个月又赴我处就诊，肿块肤色发红，质中、无压痛，摄片已稳定，痰中未找到抗酸杆菌，PPD1：2000阴性，嘱去杭州进一步检查。2个月后复诊，在用INH、EMB、左氧氟沙星，诉诊为颈淋巴结结核，其他部位未发现活动性结核。
2 讨论
该病例全身多处发生结核病在临床上并不常见，分析其原因，多因患者免疫功能低下，致大量结核杆菌侵入血液循环所致。患者初期治疗药敏试验即对INH、EMB耐药，属原发性耐药。患者原有变态性皮疹，用抗痨药后加重皮疹症状，致使抗痨不规则。临床发现及时加用左氧氟沙星片、猫爪草胶囊、微卡针对控制疾病有利，患者全身数处患淋巴结结核；猫爪草胶囊是一种针对淋巴结结核较好的中成药，起到活血化瘀抗炎的作用，使完整的淋巴结包膜融解、吸收，单用西药，药物很难穿透包膜；微卡针是双向免疫调节剂，对免疫功能低下和亢进者均有调节治疗作用，能显著改善患者细胞免疫功能，增强抗病毒细菌感染能力，加快痰菌阴转和病灶吸收，是国内较好的免疫调节剂；左氧氟沙星片近年常用于耐药性结核病，亦可予以试用。结核病的痊愈不仅与抗痨药杀菌抑菌有关，亦与抗痨辅助药有关，后者可以提高治疗效果，减少复发，而在实际临床中，因经济困难，部分患者没能购买辅助药，留下较多的疤痕灶，成为日后结核病复发的根源，所以合理的治疗方案用药是很重要的，该患者1年未满又复发，值得我们深思。
作者单位： 325600 浙江乐清，乐清市疾病预防控制中心
(编辑：秋 实)