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血小板减少是指血小板的质和量发生异常，以凝血功能障碍、出血为特点的疾病。妊娠合并血小板减少可由多种内科合并症和妊娠并发症引起，重度血小板减少可出现临床出血倾向，尤其在分娩，手术及麻醉过程中可导致出血、感染、胎儿窘迫和新生儿颅内出血等，严重威胁母儿生命。正确诊断妊娠合并血小板减少的病因并认识血小板减少对妊娠结局的影响，加强围产期处理，对获得良好妊娠结局十分重要。我们回顾分析了 45 例血小板减少孕妇病因诊断和围产期的处理情况，现报告如下。
1 临床资料
1991～2005年我院产科分娩孕妇中血小板计数＜100×109/L者45例，22～40岁，平均27.5岁，孕次1～3次，产次0～2次，初产妇42例，经产妇3例。
1.1 临床表现与病因 45例血小板减少患者病因与血小板计数情况，见表1。
表1 45例血小板减少患者病因与血小板计数 （略）
血小板减少45例患者中，孕前已有病史而明确诊断者14例，孕期诊断20例，再障6例，ITP18例，妊高征5例，妊娠合并症由本院血液科及免疫科诊断，病因不明者11例为临产或急症手术前发现血小板减少，其中7例由外院转入，未及时诊断。
血小板减少45例中，10例有临床出血症状，主要表现为牙龈出血，鼻出血，皮下瘀点、瘀斑，1例再障患者血小板计数最低为3×109/L，有血尿、便血、四肢及躯体多处瘀斑并术后切口渗血，2例再障贫血发生心衰，3例妊高征心衰，2例合并产褥感染。
1．2 治疗情况 治疗中使用糖皮质激素有2种作用：即提升血小板（再障6例，ITP 18例）和用于控制合并症（SLE4例），强的松剂量为20～60mg/d。长期使用激素者补充钙剂。因重度血小板减少或使用激素疗效不显著而使用免疫球蛋白者：再障2例，ITP 4例，SLE 1例，重度妊高征2例，使用丙种球蛋白剂量为20～60g/d，连续3～5天。支持疗法：因手术、分娩前血小板＜50×109/L而输血小板者29例，分别为10～30U。孕期因血小板计数＜10×109/L、严重贫血、低蛋白血症而输血、血浆、血小板悬液、白蛋白等成分输血者9例。其中1例再障患者入院时血小板计数3×109/L，血红蛋白23g/L，围产期共输血13000ml、血小板36U、人血白蛋白100g。孕期1例再障患者经B超证实男胎后从30周起使用雄激素安雄每日40mg，连续2周，32周因重度贫血心衰而终止妊娠，3例出血者使用安络血、止血敏等辅助止血药物。
1.3 分娩情况 分娩孕龄32～41周，早产10例。其中自然早产2例，医源性早产8例。阴道分娩6例，均系会阴阻滞麻醉后行会阴左侧切开术。剖宫产29例，手术指征分别为胎儿窘迫、臀位、头盆不称、重度妊高征、再障贫血、心力衰竭。麻醉方式：血小板计数<50×109/L者12例，局部麻醉加静脉麻醉；血小板计数≥50×109/L，采用连续硬脊膜外麻醉。产后出血≥500ml者4例（500～800ml），1例经阴道分娩，3例剖宫产平均产后出血量为240ml。
1.4 新生儿情况 新生儿体重955～4105g，平均3060g。轻度窒息6例。其中1例因重度妊高征、胎儿窘迫，于32周剖宫产，产妇血小板计数57×109/L，新生儿Apgar评分1～6分，出生体重955g。新生儿死亡1例，为32周早产儿，产妇血小板计数10×109/L，孕期服强的松60mg/d，因产前发热，胎膜早破、羊水Ⅱ度浑浊而行剖宫产，Apgar评分1～9分，出生体重1680g，血小板计数35×109/L，出生后3天因感染、败血症死亡。新生儿血小板计数低于正常者2例（35～80）×109/L，其母均合并ITP。
2 讨论
2．1 妊娠合并血小板减少的病因及诊断 妊娠合并血小板减少可由多种疾病引起，如再生障碍性贫血、特发性血小板减少性紫癜（ITP）、脾功能亢进、系统性红斑狼疮、重度妊高征先兆子痫、HIV感染、药物诱发、弥漫性血管内溶血、血栓性血小板减低以及溶血性尿毒症等［1］。孕前已有病史者，常明确诊断为妊娠合并症。此类患者应在疾病稳定或缓解后妊娠，在妊娠期仍需严密观察病情变化，一旦发现病情恶化，随时调整治疗方案。孕期发病的血小板减少常伴随妊娠合并症和并发症发病而被发现，妊娠合并症如重度妊高征，部分妊娠合并症如再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮，病情可随妊娠进展而发生与加剧。无临床症状者常在产前常规检查时发现。外周血小板计数<100×109/L者，除自动计数外，须经传统镜检复核，同时观察红细胞、白细胞数量及形态，测定血红蛋白，当复查血小板计数<70×109/L时，需排除实验室误差和妊娠期血小板减少症而进行病因诊断。通过询问病史、全身体格检查、外周血涂片、骨髓穿刺等实验室检查可以诊断。对于临产或急症手术前发现的血小板减少，常由于时间、条件限制而只做对症处理，但有条件者产后应继续随访，明确诊断。
2．2 妊娠合并血小板减少的处理 妊娠合并血小板的减少处理的重点是治疗合并症和并发症，预防重度血小板减少所致的出血倾向，加强胎儿监护［2］。根据孕龄及血小板计数，血小板计数≥50×109/L，或妊娠早期血小板计数（30～50）×109/L，无出血倾向者，常不需特殊治疗。血小板计数＜20×109/L、临床有出血倾向，或妊娠中、晚期血小板计数＜50×109/L时，尤其分娩前或预期有出血危险（如手术、麻醉等）时应积极治疗。治疗血小板减少常用：（1）糖皮质激素：主要机制是抑制抗体产生，抑制抗原-抗体反应，减少血小板过多破坏；改善毛细血管脆性；刺激骨髓造血。糖皮质激素是治疗ITP、SLE及部分再障病例的首选药物。但可能降低机体免疫力，易发生感染，应预防胎膜早破和早产的发生；（2）免疫球蛋白：大剂量丙种球蛋白抑制自身抗体产生，抑制单核、巨噬细胞的可结晶片段受体，减少或避免血小板被吞噬，从而快速增加血小板数，可用于激素治疗无反应者，重度血小板减少有出血倾向和重度妊高征患者；（3）支持疗法：血小板计数＜10×109/L，有出血倾向，或分娩、手术时血小板计数＜50×109/L，合并严重贫血、低蛋白血症时，可成分输血如新鲜血、血小板、新鲜冰冻血浆、人血白蛋白。由于血小板在体内存活时间短，易产生同种抗体，使以后输血渐趋无效，孕期应尽量减少输血；（4）其他：有出血症状时使用止血药物，再障患者如贫血严重，在B超证实为男胎是可使用丙酸睾酮或安雄，以刺激造血功能，脾脏切除可引起早产及感染，孕前尽量避免。硫唑嘌呤等免疫抑制剂对胎儿有毒性，应慎用。
2．3 分娩方式选择 血小板减少孕妇的分娩方式尚有争议。建议剖宫产者，主要是为了预防产妇过度用力造成颅内出血［3］，或由于新生儿血小板减少，分娩过程中造成颅内出血［4］。我们的经验是血小板计数≥50×109/L无产科并发症时可考虑阴道分娩，分娩过程中应尽量避免软产道损伤，仔细检查并彻底止血，防止产后出血和软产道血肿形成，血小板计数＜50×109/L时可考虑剖宫产。选择手术日，准备充分血源，术前2h输入血小板悬液尽可能使血小板计数达到50×109/L，术中、术后根据情况可再输血小板悬液，以保持短期血小板升高，防止术时、术后发生硬膜外血肿，切口出血，子宫出血、颅内出血及脏器出血。术后使用辅助止血药物。
2．4 新生儿管理 新生儿出生后予以严密监护，观察有无出血倾向，并连续监测血小板计数，与免疫因素有关的血小板计数，母体循环中的血小板抗体可以通过胎盘屏障进入胎儿循环，破坏胎儿血小板，发生新生儿血小板减少，但多为暂时性的，随着体内抗体水平下降，血小板计数一般在出生后2～3个月恢复正常［5］，如有持续严重血小板减少的患儿，应转儿科诊治。
【参考文献】
1 陈灏珠.实用内科学.第十版.北京：人民卫生出版社，1999,1992-1994.
2 华凯，周春华.妊娠合并特发性血小板减少性紫癜处理的进展.国外医学·妇产科学分册,2002，27（1）：29-33.
3 Wanachiwanawin W.Chansung K,Visudhiphan S.Outcomes of pregnancy inadult idiopathic thrombocytopenic purpura.JMedAssocThai,1992,75:584-590.
4 周郅隆.高危妊娠的监护与处理.上海：上海科技教育出版社，1999，400-402.
5 杨剑秋，马良坤，盖铭英.特发性血小板减少性紫癜合并妊娠的临床分析.中华妇产科杂志，2001，36（6）：333-335.
作者单位： 163316 黑龙江大庆，大庆市人民医院
(编辑：宋 冰)