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甲状腺癌是较常见的恶性肿瘤，约占人类所有恶性肿瘤的1.3%，占癌症死亡病例的0.4%［1］。其绝大多数为上皮细胞发生的肿瘤，组织学上有四种主要类型：乳头状癌、滤泡癌、髓样癌和未分化癌(间变癌)。据Woolner统计，乳头状癌占61.1%，滤泡癌占17.7%，髓样癌占6.5%［2］。甲状腺癌的恶性程度差异很大，乳头状癌恶性程度低，其十年生存率可达80%以上，即使有转移灶其手术后的预后仍然很好，但甲状腺未分化癌却是人类最恶性的肿瘤之一［3］。因此，掌握甲状腺癌的组织学特征，诊断要点，对其作出明确分型是非常重要的。
1 乳头状癌
乳头是甲状腺疾病中常见的形态之一，确定乳头的良恶性是病理诊断中必须解决的问题。良性乳头可分(1)局灶性乳头增生：常见于结节性甲状腺肿，甲状腺腺瘤的病变中，多为无纤维血管束的宽乳头，可有水肿，轴心常见成熟滤泡组织，这种乳头称为假乳头。在腺瘤中还可出现真乳头，有脉管轴心，也有分枝，多为I～II级以下为粗乳头，核位于基底，大小一致，无毛玻璃核及砂粒体。乳头的方向多向中心性生长，对周围组织无侵犯。(2)弥漫性乳头状增生：①弥漫性毒性甲状腺肿：滤泡上皮增生、肥大，向腔内突起形成乳头状结构，上皮立方形或高柱状、核肥大，位于基底，染色正常或浓染。胞浆透明或含微空泡。在低倍镜下观察仍保留原来的小叶结构，病变弥漫均匀。②胶样腺瘤：因滤泡巨大有较大的空间，可有弥漫性的乳头状增生，乳头大多互相连接，对周围组织无伤害。恶性乳头：(1)多为含有纤维血管轴心且分枝常在III级以上的真乳头，但在隐性硬化性乳头状癌时，即便是I、II级的简单乳头也可诊断。(2)大而水肿的乳头。(3)被覆乳头细胞为高柱状、矮柱状或立方形，细胞有异型性或核有异型。(4)核呈毛玻璃样，有核沟、嗜酸性包涵体。(5)乳头状癌多见纤维化，但无组织反应。(6)呈浸润性生长，间质硬化，出现砂粒体。
2 滤泡癌
癌性滤泡一般较正常滤泡小，上皮单层或2～3层，有背靠背及共壁现象。细胞核较大，深染，有异型，可见核分裂像。包膜侵犯和血管侵犯是诊断的主要依据。包膜侵犯：(1)瘤细胞侵及包膜血管。(2)瘤组织穿透全层。(3)穿刺式或有如洪水决堤样浸润。包膜上不规则突出或滤泡与包膜纤维平行时不能视为侵犯包膜。(4)包膜中见到不规则巢团或指状瘤组织。血管浸润：包括纤维包膜内或纤维包膜外的血管。(1)瘤细胞侵犯血管肌层。(2)侵入血管内的瘤栓与血液有凝血反应，瘤栓外有血管内皮被覆才可确定为血管浸润。
3 髓样癌
甲状腺髓样癌是一种呈C细胞分化的恶性肿瘤［4］，特征性地分泌降钙素，又称为滤泡旁细胞癌、实性癌、玻璃样癌，属APUD细胞肿瘤或神经内分泌肿瘤。镜下呈实性结构，细胞呈多边形、梭形、圆形、柱状、立方形，部分呈浆细胞样。细胞形态相对一致，胞浆颗粒状，也可排列呈片状、岛状、腺管样、类癌样等。具有特征性的纤维血管间隔。间质有多少不等的淀粉样物质沉着和钙化，常见有淋巴细胞浸润。
4 间变性癌
又称未分化癌。部分或全部由未分化细胞构成，癌细胞异型明显，核分裂像较多，且病理性核分裂像常见。有些区域细胞呈上皮样，由大的多边形细胞或圆形细胞组成，片状生长。有时肿瘤呈肉瘤样形态，类似纤维肉瘤。瘤细胞巨大而畸形，核深染，有异型性，胞浆丰富似恶性纤维组织细胞瘤。有时可见多核的破骨样细胞，似骨巨细胞瘤。此外，瘤组织中常见到大片坏死和中性粒细胞浸润。
5 甲状腺取材中的注意事项［5］
不同病变分别取材；多结节要分别取材；每叶要分别取材；结节或病变与甲状腺交界处；甲状腺与甲状腺外组织交界处；带包膜的组织要取5块或更多；囊壁处，特别是囊壁的瘢痕组织及瘢痕中有小囊或较软组织；肉眼有乳头、实性较软区。
【参考文献】
1 中山医科大学病理教研室，同济医科大学病理教研室编著.外科病理学.武汉:湖北科学技术出版社,1999,1299-1311.
2 Woolner LB.Classification and prognosis of thyroid carcinoma.A study of 885 cases observed in a thirty-year period.Am J Surg,1961，102:354-387.
3 武忠弼.杨光华.中华外科病理学.北京:人民卫生出版社,2002，1795-1812.
4 Williams ED. Histogenesis of medullary carcinoma of the thyroid.J Clin Pathol，1966，19:114-118.
5 廖松林.甲状腺常见疾病的病理诊断及鉴别诊断.临床与实验病理杂志,2000，16(6):512.
作者单位： 157011 黑龙江牡丹江，牡丹江市第一人民医院病理科
(编辑：海 涛)