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1995年6月～2004年6月，我科收集上级医院与我院阑尾周围脓肿病人资料54例，其中手术42例，效果满意。现将汇总的有关问题报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男31例，女11例；年龄14～63岁，平均32.4岁。腹痛至手术时间为48h～12天。患者均有转移性右下腹痛或右下腹痛病史，体检触及4～13cm大小不等、无活动的右下腹压痛性包块，B超检查76例均提示有5～10cm的液性暗区，伴发热，均在39.1℃以下，白细胞增高。
1.2 治疗经过 联合应用对抗生素作围手术期处理；取右下腹经腹直肌或腹直肌旁切口进入腹腔；注意保护创口勿被污染。探查脓肿部位：右髂窝72例，肠间隙12例。脓液30～140ml，恶臭；阑尾穿孔部位大部分位于中段或尖端，常规切除阑尾；11例根部穿孔（其中2例阑尾坏疽脱落）。阑尾切除后行盲肠壁全层缝合包埋残端。然后清除脓肿周围的坏死组织及炎性渗出物；依次用0.1%碘伏、生理盐水及0.1%甲硝唑冲洗下腹部，最后注入0.25%甲硝唑50ml。16例经上述处理比较满意，腹腔未放引流，26例坏死组织清除欠佳或阑尾残端包埋不满意，右下腹置管引流。术后继续应用抗生素3～5天。
1.3 结果 本组病例全部治愈，无腹腔残余脓肿、肠瘘、出血等并发症，切口甲级愈合39例（占92.9%），感染3例（占7.1%）。术后2例发生粘连性肠梗阻，经保守治疗痊愈。
2 讨论
以往认为，阑尾周围脓肿手术治疗容易引起感染扩散、肠道损伤、出血等并发症，主张保守治疗，以期脓肿自行吸收治愈。但这样治疗病人花费大，且有脓肿破裂引起弥漫性腹膜炎、肠间隙脓肿、穿透肠壁形成内瘘及化脓性门静脉炎的危险。近年来随着外科技术的进步及抗生素的合理应用，现主张采取手术切除阑尾，脓肿引流。
2.1 手术要点 （1）阑尾周围脓肿炎症较重，尤其是包块形成超过一周者，由于广泛粘连，寻找或切除阑尾都较棘手，手术操作要特别谨慎：部分病人脓肿壁与腹壁粘连，进腹时为避免误伤肠管、血管，切口要离开粘连区，进腹后用手指紧贴腹壁推开粘连，然后扩大创口较为安全。（2）脓肿部位不一，以手指钝性分离探查脓肿时要手摸心会，选择一安全度大的地方进入。如脓肿位于髂窝，可紧靠腹壁大胆向脓腔钝分，而肠间隙脓肿则需探索找出一粘连松、腔壁薄的地方进入。分离过程中要用力适当，沿肠管纵向进行。这样可避免损伤肠管、血管。（3）阑尾切除后残端处理必须可靠。阑尾中段或尖端坏疽穿孔的，多能行残端结扎荷包包埋。根部腐烂者，可在阑尾基底部上两把止血钳后切断阑尾，在钳下方连续缝合封闭缺口，外加Lumber缝合。对不能承受结扎或钳夹的，也可采取单纯内翻荷包缝合包埋法。（4）坏死组织是细菌很好的培养基，我们应完全敞开脓腔，清除坏死组织及炎性渗出物，尽力去除细菌滋生的培养基。脓肿周围的炎性坏死组织比较脆弱，可用手指钝分、挤捏或用止血钳放平轻夹，大部分即可去除。而部分坏死组织与后腹壁、肠管、系膜有韧性组织连接，可在明视下一一剪断，不可用力撕拉，以免撕破有炎症改变的肠壁、血管壁，难以修复。另外，该手术炎性创面比较大，易引起广泛渗血，除少数活动出血点需结扎止血外，一般用温盐水纱布压迫几分钟即可止血。术中切忌忙乱钳夹止血，以免造成更大的出血创面及邻近器官的损伤。
2.2 腹腔冲洗 为进一步清除腹腔内破碎的坏死组织及遗漏的细菌，用无菌、灭菌液小量、低压反复冲洗被污染轻重不一的下腹部，可以起到清洁腹腔的作用。必要时用手指轻轻搅拌盆腔肠袢，以便积存其间的污染物被冲出，这种小范围的冲洗，可达到去污作用。对于一些坏死组织清除、冲洗比较满意的病例，甚至腹腔可以不放引流，即使术后有些渗出，因含菌量少，加之应用抗生素，渗出液可自行吸收，不会形成感染灶。本组未放置引流的病例，术后恢复顺利，未发生腹腔感染等并发症。
2.3 合理应用抗生素 阑尾周围脓肿是由厌氧菌、需氧菌等多种细菌混合感染引起的化脓性病灶，早期病灶清除及阑尾切除，为控制感染及预防炎症扩散，围手术期需兼顾厌氧菌、需氧菌联合应用抗生素，以覆盖腹腔内感染常见的病原菌。现为头孢唑林、环丙沙星、甲硝唑联合应用，起到了预期效果。在全身投用抗生素的同时，于腹腔冲洗后，关腹前，再向腹腔注入适量甲硝唑，以杀灭残留腹腔的厌氧菌。本组病例除5例（4.4%）切口感染外，无其他与感染有关的并发症，说明手术是安全可行的。
（编辑：秋 实）
作者单位：257068 山东东营，胜利石油管理局胜南社区现河卫生院