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【摘要】 目的 分析和总结尘肺误诊为肺结核的原因。方法 本文收集538例尘肺合并肺结核通过历年胸片和资料完整及职业病史明确，进行动态观察和分析，并用1986年国家尘肺X线诊断标准来验证理顺。结果 538例尘肺合并肺结核有92例为尘肺改变而误诊为肺结核，其中两上肺野出现小结节阴影15例；“斑片条”阴影28例，“发白区”39例，大块纤维化10例。92例均出现尘肺的延期诊断和越期现象。结论 掌握尘肺及肺结核各自X线特点，结合临床、职业史、痰菌检查、X线胸部平片的动态观察及高分辨CT等其他辅助检查，可避免诊断上的误差。
【关键词】 肺结核；尘肺
肺结核是一种常见病、多发病，是尘肺常见的合并症之一，某些类型的肺结核X线胸片表现的形态、大小、部位与尘肺的两上肺野出现小结节、“斑片条”及“发白区”阴影相混淆，因此尘肺与肺结核的鉴别诊断是临床和放射科工作者经常遇到的问题。本文收集经职业病诊断小组确诊的尘肺合并肺结核538例，通过历年X线胸片和临床资料及职业史情况动态观察和分析，并用国家尘肺X线诊断标准来验证理顺。发现其中92例为尘肺改变而误诊为肺结核，使尘肺未获得及时诊断，也使部分尘肺晋期出现越期现象。为了总结经验教训，提高尘肺和肺结核的诊断水平，现将92例病例回顾性分析与总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本文选取职业史、工龄工种、发病年龄等资料较完整，曾经诊断为Ⅰ期并发展成Ⅲ期尘肺合并肺结核且经过合理规则抗结核治疗后历年来的胸片共92例进行分析，本组病例大部分是掘进工种，共69例，工龄最长22年，最短6年，平均12年；回采工种6例，工龄最长42年，最短14年，平均20年；混合工种17例，工龄最长27年，最短12年，平均16年。发病年龄因尘肺误诊为肺结核，“可疑矽肺”阶段延长了，故尘肺的发病年龄相应延迟，本组尘肺的发病年龄最大的68岁，最小的40岁，平均48岁。
1.2 诊断方法
根据可靠的粉尘接触史，以质量合格的X线后前位胸片表现及部分采用断层胸片和高分辨CT检查为主要依据，排除其他肺部类似疾病，对照尘肺诊断标准作出尘肺的诊断。
2 结果
2.1 X线形态表现
本组病例有部分是在两上肺野出现对称性圆形小结节，遂渐密集聚合成“斑片条”阴影，最后演变融合成团块；或两上肺野形成对称密度均匀的“发白区”，再进一步融合成团块影，形成进行性大块纤维化（P、M、F）。融合的团块影密度较高而均匀，其长轴与后肋垂直，边缘清晰，多有局限性肺气肿征象，与肺门无关系，但有逐渐向心性收缩的趋势。从一系列的动态胸片观察与抗痨毫无关系，还是不断地向尘肺方面演变和发展，直至融合。据不同X线征象统计两上肺野首先出现小结节15例，“斑片条”阴影28例，“发白区”阴影39例，大块纤维化10例。
2.2 尘肺的延期诊断
有部分本属尘肺改变而误诊为肺结核，因而对尘肺的诊断晋期推迟了，Ⅰ期矽肺推迟诊断1～2年14例，3～4年28例，5年以上32例；Ⅱ期矽肺推迟诊断1～2年15例，3～4年26例，5年以上26例；Ⅲ期矽肺推迟诊断1～2年17例，3～4年20例，5年以上19例。
2.3 尘肺的晋期
由于尘肺推迟诊断时间，故有部分病例一旦确认尘肺，其发展速度相当之快，有的1～2年晋升一期，甚至迅速融合成团块，出现越期现象，现将92例的各期晋升年限分析如下。(1)越期（Ⅰ期升Ⅲ期）：1～2年4例，3～4年5例，5年以上3例。(2)遂期晋升（Ⅰ期升Ⅱ期、Ⅱ期升Ⅲ期）：1～2年36例，3～4年24例，5年以上20例。
3 讨论
尘肺合并肺结核的诊断和鉴别诊断，是临床上经常遇到的问题，如能及时准确地作出诊断,无疑是有重要意义。肺结核是尘肺的主要合并症之一。据国外资料，美国尘肺合并肺结核35%，前苏联23%，我国的尘肺合并肺结核多数报道在20%～30%之间［1］，本文尘肺合并肺结核36.5%，合并率略高，除去误诊部分实际合并率为32.69%。
3.1 尘肺误诊迟诊的因素
尘肺的误诊迟诊有许多因素，(1)首先是60年代初期没有统一尘肺诊断机构,由各地分散诊断,各地对尘肺及肺结核的认识不平衡；(2)其次是检查设备相对落后,拍出胸片质量不高,跟不上形势要求；(3)当时按1963年尘肺诊断标准依据，对首先从两上肺野出现小结节，“斑片条”及“发白区”阴影等在理论上未有明确规定，因而对出现上述X线征象时，只好按肺结核处理，这些都是促成误诊、迟诊率高的主要原因。
3.2 尘肺的晋升期快和越期
有部分患者在“可疑矽肺”期间，在两上肺野首先出现小结节阴影，或出现“斑片条”及“发白区”等X线征，当时诊断为继发型肺结核，虽然经过合理规则的抗结核治疗，但“结核灶毫无改善，相反其X线形态改变仍按尘肺规律进展，这时才被确认为尘肺合并肺结核”。一旦确立诊断，其进展之快是惊人的，有些1～2年即融合成团块阴影，因此就出现了晋期和越期现象，随着诊断推迟，发病年龄也相应增大。国内文献报道煤工尘肺发病年龄平均42.1岁［2］，本组病例的平均发病年龄达48岁。
3.3 尘肺与肺结核的鉴别
无论是尘肺合并结核还是单纯肺结核，均有一定的X线形态特征。如好发于上叶尖后段，形态多形性，按肺叶肺段分布，一张胸片同时出现渗出、增殖、纤维化、空洞、钙化、胸膜和淋巴系统的改变对鉴别有重要意义［3］。大片渗出性肺结核是中间密度较高，周边较淡薄阴影，一般不对称，边缘模糊，密度不均，形态多样的软性灶。甚至可出现干酪空洞和支气管播散，在临床上往往有结核中毒症状，经过合理抗结核治疗，完全可吸收好转，另外，实验室检查痰菌涂片及培养阳性可确诊，与尘肺鉴别并不难［4］。尘肺的X线特点，只是在肺上区出现不规则小结节，“斑片条”、“发白区”及大块纤维化（P、M、F）阴影等，与肺结核好发部位相一致，容易误诊为肺结核，一定要结合临床、痰菌检查有重要意义，注意动态观察，尘肺病变是两侧对称性分布，密度是上高下淡，其长轴与肋骨垂直，跨肺段分布，与肺门无联系。尘肺有长期接触粉尘的职业史，广泛的矽肺结节，可类似粟粒型肺结核，但前者分布不均匀，密度较高，边缘清晰，肺门阴影增大增浓，肺纹理呈网状改变并有肺气肿。Ⅲ期矽肺融合的团块影，也可类似肺结核，但矽肺的团块影大都同时出现在两肺上中野，偏在内中带，两锁骨下很少受累，且中下肺野多并有明显的肺气肿及胸膜增厚粘连。本组病例X线征象，经过系列动态胸片的观察，均为尘肺的改变，系从Ⅰ期至Ⅱ期至Ⅲ期的典型演变过程。
3.4 小结和体会
本文分析了尘肺误诊为肺结核的患者92例误诊、迟诊和越期原因，讨论了尘肺和肺结核的鉴别诊断，体会到要减少和避免尘肺的误诊、迟诊及越期现象就要提高和重视尘肺和肺结核的鉴别诊断。注意密切结合临床、痰菌检查和X线的动态观察及有条件行高分辨CT检查，掌握各自的X线形态特征，这样才可避免诊断上的误差。
【参考文献】
1 孟昭阁.矿山矽肺与肺结核防治.北京：能源出版社，1985，36.
2 李岳恒.广东职业病防治，1980，2.
3 杨德昌.今日尘肺.北京：能源出版社，1988，10.
4 吴开国.煤矿尘肺的防治.北京：煤炭工业出版社，1977，20.
作者单位： 528403 广东中山，中山市人民医院肺科门诊(△放射科)