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难治性心衰是内科急重病症和死亡原因之一，现代概念包括在用利尿剂、洋地黄和血管扩张剂等综合治疗无效的情况下统称难治性心衰，我科在2002年5月～2004年5月对收治的10例难治性心衰采用了不同方法的联合用药治疗，取得了较满意疗效，现报告如下。
1 病例选择
10例均为住院患者，男7例，女3例。年龄51～78岁，平均65岁，心衰原因：扩张性心肌病3例，冠心病4例，高心病2例，风湿性瓣膜病1例，病程1～5年者4例，5～10年者4例，10年以上者2例。心功能分级（按NYHA分级标准）Ⅲ级者3例，Ⅳ级者7例。
2 具体治疗方法
10例中8例在用洋地黄、利尿剂和血管扩张剂治疗4～6日后无疗效的情况下分别根据具体病情采用不同方法治疗，2例为洋地黄禁忌证。
2.1 调整地高辛剂量4例成功
3例在采用基础治疗后在心衰未能改善的情况下难以确定是否洋地黄中毒改用多巴酚丁胺维持心脏的收缩功能重新分析调整地高辛用量取得了好的效果。1例为充血性心衰伴快速房颤在原有地高辛剂量口服的基础上心衰未纠正，分析为地高辛用量不足，隔日增加0.125mg获得了良好的反应。
2.2 巯甲丙脯酸治疗10例
6例为冠心病，其中1例有陈旧性心肌梗死。4例为高心病，在基础治疗的情况下静滴钾镁离子时口服疏甲丙脯酸3～4周疗效好。
2.3 多巴酚丁胺治疗3例
2例有洋地黄禁忌证为心肌病患者有房颤心率慢，伴传导阻滞情况用利尿剂和血管扩张剂的基础上加用多巴酚丁胺2.5μg/(kg·min)速度静滴5日心衰症状控制。另1例为冠心病患者心衰伴快速性房颤用洋地黄治疗后无明显疗效且心电图出现有二度房室传导阻滞,考虑有洋地黄中毒反应，在停用洋地黄后加用多巴酚丁胺2.5μg/(kg·min)速度静滴6日症状控制。
3 效果
按（NYHA）分级标准，将心功能提高1级者为有效，提高2级者有显效，10例经治疗后显效者8例，有效者2例。
4 典型病案
患者，女，72岁。胸闷心慌，不能平卧，双下肢浮肿2周，加重1周。患者40天前因活动过度出现心悸气促，胸闷渐咳嗽，咳粉红色样血痰，昼夜端坐不能平卧，双下肢浮肿，稍动上述症状加重，于2003年5月8日住院、查体：BP 19/10.2kPa烦燥不安，面色紫绀，呈端坐呼吸，颈静脉怒张，双肺底闻明显细湿罗音，心率130次/min，律不齐，心尖部Ⅳ级收缩期杂音，肝在锁骨中线下6cm，双下肢凹陷性水肿，日尿量600ml，既往有冠心病史，X线拍片示心脏扩大，心电图示快速房颤，诊断：充血性心力衰竭。治疗经用速尿20mg，3次/日口服，西地兰0.4mg，1次/日，静脉滴酚妥拉明，补充钾镁离子等西地兰0.4mg首剂后给地高辛0.25mg口服7日后病情未见好转，症状未改善，复查心电图示房颤，Ⅱ°房室传导阻滞，考虑洋地黄中毒，改用静滴多巴酚丁胺2.5μg/(kg·min)速度静滴6日后症状明显改善，尿量多，可平卧，双下肢浮肿消退，肝回缩至2cm，心率82次/min，继用药两日患者可下床活动，故停用多巴酚丁胺改用地高辛0.125mg/日，口服维持心功能，患者继住院半月后出院，自觉症状消失，心衰完全控制。
5 体会
难治性心衰临床常见，难治的原因颇多，应根据具体病情分析具体情况采用不同方法综合治疗。
5.1 地高辛治疗心衰的体会
地高辛中毒可致心律失常，而心律失常存在未必是地高辛过量，应分析心律失常的原因。当用地高辛治疗心衰未改善，心率偏快者，心衰可能与心律失常有关，适当加大剂量可使病情改善。要重视询问用药史。对每个难治患者均应询问其平常的地高辛用量，并以此作为维持量。这有助于迅速地寻找出一个大致适合个体化的剂量，以决定地高辛用量是否充足，避免盲目投药，减少治疗的难度。地高辛治疗量与中毒量十分接近，不要忽视微小剂量的调整。本文1例在原剂量的基础上隔日增加0.125mg获得成功。地高辛血药浓度的测定，不是确定地高辛中毒唯一标准，但对调整药物用量有很大参考价值。当患者在心衰未改善情况下，发生地高辛中毒，或难以确定是否中毒时，可改用静脉滴注多巴酚丁胺，以便在逐步消除洋地黄性的同时维持心脏的收缩功能，并赢得时间重新分析调整地高辛的用量。本文各例采用此方法获得良好效应。
5.2 巯甲丙脯酸对各种程度的充血性心衰都有益处
尤其适用于伴高血压、心肌缺血，离子紊乱的心衰，可使严重的心衰病人死亡率下降，使中度心衰病人运动能力增强，使轻度心衰病人减少利尿剂用量。本文各例用药后效果满意。
5.3 多巴酚丁胺主要用于基础治疗无效或不宜用洋地黄的患者
它具有很强的正性肌力作用，但它只能静脉用药，且副作用大，故不宜长期应用。
作者单位： 432100 湖北孝感,孝感市第一人民医院