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关键词 地高辛 中毒 监护
地高辛的治疗安全范围较小，一般治疗量已接近中毒量的60%。吸收率个体差异较大，而且厂家、批号、剂型较大地影响其生物利用度 ［1］ 。地高辛分布容积为600L，能移位到深部组织中，约60%以原型经肾排泄。由于老年人肾功能大多减退 ［2］ ，并且非脂肪组织减少，使地高辛表现分布容积减少 ［3］ ，更易中毒，不良反应发生率为20% ［3］ 。如同一慢性心力衰竭患者在肾功能正常时，7天内可排出服药量的92%，而肾功能衰竭时，仅能排出42% ［1］ 。
日本Anjo Kosei医院对899名住院、门诊患者应用地高辛维持治疗心力衰竭和（或）心房纤颤伴有心动过速时进行研究 ［4］ （Vd=9.47L/kg）（learance=0.124L·h -1 ·kg -1 ）。实验表明，血药浓度在0.5～1.4ng/ml时，没有明显的地高辛中毒症状，而>3ng/ml时，中毒较严重。在报告中，<51岁的患者没有中毒症状。在1.4～2.9ng/ml范围内有效血药浓度与中毒血药浓度有重迭。这些重迭与年龄有关。发生中毒的血药浓度和年龄的关系:2.4～2.9ng/ml（51～60岁）、1.8～1.9ng/ml（61～70岁）、1.4～2.7ng/ml（71～80岁）和1.4～2.6ng/ml（>81岁）。地高辛中毒发生率为4.0%（51～60岁）、13.4%（61～70岁）、24.6%（71～80岁）、44.4%（>81岁）。可见随着年龄增高，地高辛治疗浓度倾向于低浓度。为降低地高辛中毒危险性，建议>71岁老人地高辛治疗血药浓度范围由0.5～2ng/ml变为0.5～1.4ng/ml ［4］ 。
另报道 ［3］ ，地高辛在青年组（平均27岁）和老年组（平均77岁）男性，药代动力学研究结果表明，老年组肌酐清除率平均每分钟为56ml/1.73m 2 ，而青年组每分钟为122ml/1.73m 2 。此结果可解释为什么老年病人洋地黄中毒发生率高。为避免维持治疗过程中产生蓄积中毒，按参数法得出，老年组若要维持中青年组的血药浓度，其日维持量以中青年人每日0.25mg的一半0.125mg为宜。
0.125mg/d长期治疗老年CHF，可以减少患者的再住院率，减少因CHF加重而增加药物剂量或加用新药的几率，并能增加老年CHF患者的运动耐受力 ［5］ 。地高辛在低血钾、高血钙、低血镁、心肌缺血缺氧、肾功能不全、配伍用药不当等因素可诱发加重毒性。年龄、甲状腺机能情况、自律神经紧张度、心脏疾病类型也较大地影响其毒性。时辰药理学还表明 ［6］ ，洋地黄制剂地高辛在凌晨4时毒性最大，是白天的40倍。在暴风雨夜低气压的条件下，不良反应也大大增加。
红霉素使地高辛血药浓度平均升高115%，其中5%由于抑制肠内代谢，更重要原因是抑制了p-糖蛋白，提高了口服地高辛的吸收，减少肾、非肾地高辛的清除，合用时必需减少地高辛的剂量。6-甲氧基红霉素也相同 ［7］ 。
甲氧苄啶干扰地高辛肾清除率，老年患者治疗14天后导致地高辛血药浓度升高30%～50%。在年轻健康自愿者单计量研究无类似的变化 ［7］ 。 抗肿瘤药减少地高辛口服吸收，胶囊则没有发生变化 ［7］ 。环孢霉素减少地高辛清除，抑制P-糖蛋白，升高口服地高辛吸收，合用几天内出现洋地黄中毒症状。同用应减少剂量 ［7］ 。
地西泮、阿普唑仑提高地高辛毒性已有报告 ［7］ 。
质子泵抑制剂奥美拉唑升高地高辛AUC10%，能使地高辛的AUC、Cmax升高接近19%～29%，用药时需监测。充血性心力衰竭患者用卡托普利血药浓度能升高15.30%，而健康男性没有此变化 ［7］ 。
地高辛与六神丸、复方罗布麻片、罗麻根都含强心甙，合用药时要减量 ［6］ 。
另外，甲状腺机能低下时比甲状腺机能亢进时更易发生中毒 ［7］ 。地高辛用量不足和剂量偏高的临床表现很相似。
综上所述，老年人使用地高辛维持量宜减少，0.125mg每日或隔日一次，对某些老年心衰病人用0.0625mg/日即可，日剂量分2～3次服用，以减少血药浓度波动，有助于控制症状，同时要进行血药浓度监测，最好控制在0.5～1.4ng/ml范围内。
参考文献
1 陈刚.治疗药物监测理论与实践.北京:人民军医出版社，1988，316-317.
2 杨藻宸.医用药理学.第三版.北京:人民卫生出版社，1993，378-379.
3 杨藻宸.药理学和药物治疗学（下册）.北京:人民卫生出版社，2000，2035-2038.
4 Takanori M，Ryoji K，Youji S，et al.Effect of Aging on the Incidence of DigoXin Toxicity.The Annals of Pharmacotherpy，2000，34（4）:428-429.
5 向群，姚强，阮力，等.小剂量地高辛治疗老年慢性心力衰竭长期随访.临床荟萃，2003，18（19）:1122.
6 陈文，沈百余，杨毓瑛.不合理用药分析200例（第二册）.上海:上海科学技术出版社，1992，162.
7 Ben-Ani H，Krivoy N，Nagachandran P，et al.An interaction between digoxin and acarbose.Diabetes Care，1999，22:860.
作者单位:130021吉林长春中医学院附属医院
136100吉林省公主岭市中心医院药剂科
（收稿日期:2004-02-21）
（编辑秋 实）