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谁都知道，呼吸管理是麻醉医师的拿手戏，重头戏。不论病人实施何种麻醉，都应该高度重视呼吸功能的检测与管理，否则就会出现严重的不良后果。病人不论是呼吸系统本身的病变，或是其他重要脏器的病变，当发展到一定程度都会影响到呼吸中枢；多脏器系统功能衰竭，往往被累及呼吸功能的衰蝎；呼吸功能的衰竭又促进其他脏器功能的衰竭；互为因果，所以我们必须高度重视麻醉中呼吸功能检测与管理。
1 麻醉中呼吸抑制的种种情况
(1)急性上呼吸道梗阻：舌后坠，呕吐物、分泌物增多，或凝血块阻塞，喉痉挛，“鼾鸣”等。(2)急性下呼吸道梗阻：支气管痉挛，误吸、慢性支气管炎、麻醉变浅、气管导管插入过深刺激气管隆突；药物过敏，如硫喷妥钠，p受体阻滞剂的应用。 (3)呼吸停止：应用肌松药、心跳骤停、麻醉过深引起的呼吸停止、浅麻醉呼吸暂停、中枢性及神经肌肉组织引起的呼吸停止。(4)通气不足和交换气体障碍引起的缺氧及二氧化碳蓄积：吗啡5mg、度冷丁50mg，肌松药的应用，都有可能引起呼吸暂停。(5)局麻、区域麻醉及椎管内麻醉同样应注意通气不足。如高平面的椎管麻醉（C2-T6)，病人手术体位，如俯卧头低位侧卧加腰桥等。 (6)氯胺酮、芬太尼等药物麻醉，偶尔出现的胸腹壁肌肉紧张，单侧支气管麻醉、肺水肿、心脏及心血管手术、慢性肺部疾病开胸手术。(7)气管脱出声门、血气胸、低温、贫血、离子紊乱等。
2 与呼吸有关的病理生理
2.1 呼吸道
主要功能是通气，从气管到支气管，到肺叶支气管，越分越细，越分越短，直到呼吸性支气管即肺泡囊，从气管到呼吸性支气管均有平滑肌包裹，平滑肌的收缩与舒张受神经体液调节，呼吸黏膜上皮间隙中有杯状细胞分泌黏液，黏膜内有黏液腺，分泌黏液与浆液，当分泌过多的黏液时，可使气道阻力增加，从呼吸性小支气管以上的呼吸道上皮是纤毛上皮，每个上皮细胞有200多条纤毛，有利于呼吸道异物的排除，当纤毛功能受损时，气道异物排除困难，气道易梗阻。
2.2 肺泡
是气体交换的主要场所，组成肺泡壁的上皮细胞，与组成毛细血管壁的细胞以及两层细胞之间的黏膜称为肺泡膜或呼吸膜，有利于气体交换，在病理条件下，如肺水肿，呼吸膜增厚，影响气体交换，肺泡壁的Ⅱ型细胞能分泌一种表面活性物质，气道维持肺泡表面张力的作用，保持大小肺泡容积的相对稳定，避免肺萎缩，当病理条件下使其分泌物减少，可导致肺不张。
2.3 呼吸气管的顺应性
呼吸运动引起的胸内压变化→肺内压变化→肺泡通气肺内压的变化与肺内容量正比关系，即压力越大，容量越大。单位压力的变化与容量的变化的比率称为顺应性。反应弹性阻力的顺应性称为静态顺应性，而气流通过呼吸道的摩擦阻力及胸腔脏器移动遇到的粘性阻力称为非弹性阻力。反应弹性阻力和非弹性阻力的综合顺应性，为动态顺应性。呼吸气管组织弹性越好，气道阻力越小，则顺应性就越好，反之，如肺纤维化，肺充血，肺水肿，炎症，及气道梗阻时，顺应性下降，影响通气功能。
2.4 氧解离曲线
氧分压高代表了溶解在血液中的氧的含量；氧饱和度代表了氧合血红蛋白。当氧分压升高时，氧饱和度升高，反之则下降。氧分压高时，曲线右移，氧分压低时，曲线左移。曲线右移，有利于解离氧供组织利用，左移则不利于血红蛋白解离氧。影响氧离曲线的因素很多，二氧化碳分压升高、体温升高及2，3-DPG增加时，曲线右移，利于组织利用氧。反之曲线左移，不利于组织利用氧，对呼吸衰竭治疗非常有意义。
2.5 静脉血分流与无效腔
健康成人静息时，肺泡通气量V约5L/min，心排血量Q约为6L/min, V/Q≈0.8，是个合适的交换比率。当V/Q<0. 8,部分静脉血未经充分氧合，进入肺静脉，同时也有少量的静脉血，不经肺泡气体交换而直接进入动脉系统，使分流率增加，正常值在3%～5%之间；当V/Q>0. 8，肺泡中的氧未经充分交换，即排出体外，形成无效腔，即生理死腔。正常值为2.2m1/kg，在病理情况下，无论使分流率增加还是造成死腔增加的因素，如肺水肿、肺不张、肺纤维化、肺气肿均可影响气体交换，达到一定程度，即可发生呼吸衰竭。
2.6 肺量图
表示人体在不同深浅的呼吸运动时肺容量的变化。
3 解决通气不足的方法
(1)维持呼吸通畅，①徒手法：使病人头后仰，将病人下颌向前向上提起，保持气道通畅。②置入导管法：利用喉罩、口咽导气管、鼻咽导气管、防止舌后坠，引起气道阻塞。③清除呼吸道内的异物，应用负压吸引分泌物、血液、胃液等。④气管内插管及气管造口，以确保气道通畅。(2)氧疗法：吸氧。(3)手法通气管理：①辅助呼吸，②控制呼吸。(4)机械通气。(5)人工肺。
4 常用呼吸功能检测
4.1 氧合功能检侧
(1)动脉血氧分压测定PaO2，通过血气分析仪测出，也可以通过经皮氧分压测定仪测出，代表溶解在动脉血中的氧量，反映了动脉血的氧合状态：正常值10.6～14.7kPa (80～110mmHg ),当<10.6kPa(80mmHg）为轻度缺氧，<8kPa (60mmHg）为中度缺氧，<6. 6kPa (50mmHg )可诊断为呼吸衰竭，(2)动脉血氧饱和度测定 SaO2，可通过无创动脉血氧饱和度检测仪直接读数，反映了氧合状态，正常值96%～98%，低于正常值为缺氧，低于70％即出现紫绀。
4.2 通气功能检侧
(1)潮气量检测(VT)：为静息时一次吸入或呼出的气量，VT与呼吸频率R的乘积为分钟通气量（VE)，其正常值7～8ml/kg,<5ml/kg为呼吸机支持疗法的指标之一，实质性病变，阻塞性病变，及呼吸抑制可使VT减低。(2)动脉血二氧化碳分压测定（PaCO2 ),可通过血气分析仪测出，也可通过无创呼吸末CO2检测仪测得呼吸末CO2 PaCO2正常值为4.7～6.0 kPa (35～45mmHg)，当＞6.0 kPa，说明通气不足，当<4.7 kPa(35mmHg）说明通气过度。当>6.6 kPa (50mmHg）即可诊断为呼吸功能衰竭。
4.3 肺机械特性监测
(1)肺活量的测定(VC)正常值为65～75ml/kg，它反映了肺的储备能力和病人自主通气能力，对病人预后的估测有意义。(2)肺胸顺应性的测定：包括肺胸综合弹性静态顺应性与综合弹性及气道阻力二者的动态顺应性，反映了呼吸气管的弹性和气道阻力，凡是限制性肺疾病，肺水肿，肺炎及小气道病变等，均可使顺应性下降，它的动态变化可提高治疗效果与预后。
4.4 其它
X线胸片，血液学，血液生化，细菌学及心血管功能检测等。
5 呼吸功能诊断与治疗
(1)氧疗的原则，当PaO2<8.0 kPa (60mmHg）为氧疗指征不正确，当PaO2低于正常或缺氧应考虑适当氧疗。（2）鼻导管吸氧，氧流量6L/min.（3）面罩吸氧。（4）文秋里面罩吸氧。（5）紧闭面罩吸氧。（6）储备气囊的T型管吸氧。通畅气道方法：(1)经口气管插管；(2)经鼻腔气管插管；(3)气管切开置管。药物治疗方法：(1)呼吸兴奋剂；(2)支气管扩张剂；(3)粘痰溶解剂；(4)抗生素类；(5)激素类；(6)水，电解质平衡类；(7)静脉营养类。
6 呼吸功能治疗注意事项
(1)呼吸功能治疗同时要积极处理原发病。(2)气道通畅与否是治疗的关键。(3)人工气道病人，湿化与感染不可忽视。(4)呼吸器必须由经过专业训练的人员负责使用。(5)液体要补足，防止痰液粘稠。(6)要尽量减少对循环系统的干扰。(7)要结合临床表现与查体，综合分析，准确判断。
作者单位： 1 435500 湖北黄梅，黄梅县人民医院麻醉科
2 150040 黑龙江哈尔滨，黑龙江省森工总医院麻醉科