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1 病历摘要
患者，男，50岁，咳嗽5年，间断咯血2周，5年前因咳嗽、痰血、乏力、纳差、消瘦、皮肤色素沉着，查皮质醇12nmol／L，诊断为“肺结核、肾上腺皮质功能减退症”，予HRZE治疗3个月，强的松替代疗法。上述症状完全缓解，自行停用抗结核药物，此后偶尔咳嗽，未在意。5年后出现咳嗽、咯血、发热、气促、体温38℃左右，每次咯血约50ml，胸痛，胸全片示双肺斑片、结节状阴影，边缘不规则，见多个呈硬币大小圆形阴影，查PPD阳性。痰结核杆菌阳性(++)，左侧少量胸腔积液20ml，胸部CT示双下肺背段呈尖圆形大小不一的阴影，密度较高，边界光滑，并见斑片、纤维条索阴影，左下肺背段见厚壁空洞，纵隔未见淋巴结肿大，予HRZE抗结核，强的松30mg每日口服1次，症状改善后改为5mg口服维持治疗，安络血、止血芳酸止血，微卡22.5μg，肌注，每周1次，共用2个月，抗结核治疗1年，停药观察2年，未见不适。但肺部仍可见圆形病灶。
2 讨论
结核球是一种孤立的有纤维包裹、境界分明的球形干酪样坏死灶。直径为2～4cm，多为一个，有时多个，结核球由浸润型肺结核转向痊愈时，干酪样坏死灶发生纤维包裹形成，亦可由结核空洞的引流支气管被阻塞后，空洞由干酪样坏死物质填满而成，或由多个结核病灶融合而成。此病例是由于第一次未彻底治疗，结核菌潜伏缓慢发展所致。干酪样坏死灶扩大、液化、溃破包膜，形成空洞和经支气管播散发病，当人体免疫力低下时，结核菌繁殖引起以渗出和细胞浸润为主，伴有不同程度的干酪样病灶，出现症状及肺部病灶多样化，因此，第一次治疗应彻底，以免结核菌潜伏肺部逐渐繁殖，加之肾上腺皮质功能减退，机体抵抗力低下，结核菌更易繁殖、生长，所以用强的松口服替代治疗肾上腺功能减退症，又用微卡提高病人免疫力，微卡是母牛分支杆菌菌苗，是一种免疫增强剂，综合治疗病人症状缓解快。对于皮肤发黑、消瘦、乏力，食欲不振，应检查肾上腺激素水平，以进一步发现其存在的基础疾病，以避免漏诊，同时痰检及追踪观察也很重要，以免结核复发而延误诊断。
作者单位： 563003 贵州，贵州航天医院