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【摘要】 目的 观察分析药物左室减容术对慢性充血性心力衰竭（CHF）的疗效及对CHF远期预后的影响。方法 68例CHF按入院先后顺序随机分为治疗组及对照组各34例，两组抗心衰基础治疗相同，治疗组在基础治疗同时静脉给予血管扩张剂（A组使用硝酸甘油，B组使用酚妥拉明）、利尿剂强化治疗，分别于治疗后10～30天复查相关指标，观察疗效及不良反应。3～6个月后重复强化治疗，并予随访。结果 治疗组与对照组心率、心胸比、左室舒张末期内径（LVEDd）、左室射血分数（LVEF）治疗前后相比差异有显著性（P＜0.05、P＜0.01），但治疗后治疗组与对照组两组间相比各项指标差异无显著性（P＞0.05）。治疗组随访2年内因病情反复再次住院3例（对照组6例）。结论 药物左室减容术在改善心功能、对抗心脏扩大、干预左室重塑方面较对照组差异无显著性，但对迅速改善临床症状和体征、对巩固和维持远期疗效似有益处。
【关键词】 慢性充血性心力衰竭； 药物左室减容术
我院自2002年9月～2004年12月采用药物左室减容术治疗CHF 34例，观察分析了药物左室减容术对干预心脏扩大、左室重塑方面的价值，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 本组68例均为住院病人，对照NYHA对心功能进行分级，年龄36～84岁，男37例，女31例。高血压性心脏病25例，扩张型心肌病13例，肺源性心脏病12例，风湿性心脏瓣膜病10例，冠心病8例。心功能Ⅱ级20例，Ⅲ级32例，Ⅳ级16例。有二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者未列入本研究对象。
1．2 方法 全部病人入院后常规摄胸片，测心胸比率；超声心动图测量LVEDd、LVEF、室壁厚度、静息心率、血压等相关值，按入院先后顺序随机分为药物左室减容术治疗组（治疗组）和常规治疗组（对照组）各34例，治疗组按用药不同又分为治疗A组、治疗B组各17例。治疗前各组间各项指标相比差异无显著性（P＞0.05）。
对照组常规抗心衰及对症治疗：地高辛0.125～0.25mg/d，卡托普利12.5～50.0mg/d，双氢克尿塞25～50mg/d，螺内酯40mg/d，根据病情加用美托洛尔6.125～25mg/d；治疗组在对照组用药的基础上采用左室减容强化治疗：（1）A组用硝酸甘油5～10μg/min静脉滴注，视血压情况逐渐增加剂量，不超过200μg/min，每日给药时间控制在10～16h，避免耐药现象。B组用酚妥拉明20mg加5%葡萄糖注射液500ml中静滴，滴速从0.1mg/min开始，在监测血压情况下，可逐渐增加剂量，不超过1.0mg/min。（2）速尿40～80mg/d静脉推注或滴注。同时注意纠正电解质紊乱等。7～10天后予常规抗心衰及对症治疗，3～6个月后再次强化治疗。治疗后10～30天复查各项指标并评价心功能分级。
1．3 疗效评定标准 治疗后心功能改善2级为显效，改善1级为有效，无变化或恶化者为无效。
1．4 统计学方法 所有数据用x±s表示，两均数间显著性检验用t检验。
2 结果
2．1 治疗组与对照组治疗前后有关指标的比较 见表1。表1 治疗组与对照组治疗前后有关指标的比较注：治疗前后比较,ΔP＜0.05，*P＜0.01；两组比较,P＞0.05
2．2 心功能的变化 治疗组显效14例，占41.2%；有效17例，占50%；无效3例，占8.8%；总有效率91.2%。对照组显效12例，占35.3%；有效17例，占50%；无效5例，占14.7%；总有效率85.3%。两组比较差异无显著性（P＞0.05）。治疗组心功能改善1级的平均时间为4.5天，对照组为7天。
2．3 随访情况 2年内因病情反复再次住院治疗组3例，对照组6例。
2．4 不良反应 治疗组中出现电解质紊乱8例，头晕3例，心动过速3例，腹痛、恶心2例，均较轻，发现后均及时得到纠正。
3 讨论
左心室减容术（Left Ventricular Volume Reduction）为巴西外科医师巴迪斯塔（Batista）于1996年首创，其方法是切除左心室部分心肌，使扩张的左心室体积缩小，起到心室重新塑形的效果。原作为终末期心衰的一种有效的非药物治疗方法，术后心室腔减少10～20mm，EF上升5%～15%，心功能明显改善，约50%的患者心功能恢复到Ⅰ级，30%恢复到Ⅱ级，2年存活率约55%。其主要并发症是感染和出血，围手术期死亡率2%～20%［1］。
随着对“心室重构是心衰发生、发展机制”认识的逐步深入，以及神经内分泌拮抗剂—血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β受体阻滞剂等成功地缓解心力衰竭的症状和降低心衰病死率所提供的实证。以药物治疗CHF能否达到“左心室减容术”相当的效果，此成为内科临床医师希望解答的问题。天津徐瑞聪采用药物左室减容术治疗扩张型心肌病取得一定经验［2］，本研究旨在进一步研究药物对干预心脏扩大与心室重塑方面的价值及其对CHF患者远期预后的影响。
本研究使用了经广泛验证对干预左室重构有效的一些药物，如卡托普利、美托洛尔、螺内酯等［3］，其机理本文不再赘述。本研究治疗组选用的硝酸甘油可舒张全身动脉和静脉，但舒张毛细血管后静脉远较舒张小动脉的作用为强，可通过扩张肺小动脉，降低肺毛细管楔压、肺动脉压，减少回心血量，降低心脏的前负荷；也可舒张周围动脉，降低左心室后负荷，使左心室内压降低，心室壁张力下降，间接降低心肌氧耗量，进一步改善心肌氧的供需平衡，缓解心肌缺血；此外还具有抑制血小板聚集，改善血液粘稠度等作用。一氧化氮（NO）对血管内皮和平滑肌细胞研究证实血管舒张衍生因子EDRF即是NO，作为提供外源性NO的硝酸盐在心血管疾病防治上具有广阔前景［4］。
治疗组选用的另一药物酚妥拉明为一种α肾上腺素受体阻滞剂，同时有间接的β肾上腺素能兴奋作用，其具有快速而强力的血管扩张作用，并可影响至静脉系统；可使全身血管、肺血管阻力和左心室充盈压均降低，心脏前后负荷降低；其对心脏有兴奋作用，使心肌收缩力加强、心率增快和心搏出量增加，目前已广泛用于肺心病及其他药物无效的CHF、急性心肌梗塞［5］。
本研究治疗组与对照组心率、心胸比、LVEDd、LVEF治疗前后相比差异有显著性，但治疗后两组间相比各相关指标差异无显著性。治疗组心功能改善1级的平均时间短于对照组，治疗组随访2年内因病情反复再次住院病例低于对照组。此结果显示地高辛、卡托普利、美托洛尔、螺内酯等药物常规抗心衰治疗对改善心功能及相关指标疗效确切，药物左室减容术对迅速改善临床症状和体征、对巩固和维持远期疗效似有益处。我们认为两组治疗后心功能、LVEDd、LVEF的改善主要得益于上述常规抗心衰药物，故不宜夸大药物左室减容术在治疗CHF上的作用，更无法取代常规抗心衰药物。
【参考文献】
1 郭继鸿.心力衰竭非药物治疗的进展.临床内科杂志，2004,21(4):226-227.
2 徐瑞聪.药物左室减容术治疗扩张型心肌病疗效观察.中国实用内科杂志,2002,22(8):496-498.
3 王宏宇,胡大一.心脏重构与心力衰竭.中国医刊,2004,39(6):61-62.
4 顾复生.硝酸酯的临床应用及评价.中国实用内科杂志,2002,22(8):458-459.
5 张家铨,吴景时,程鹏.常用药物手册.北京:人民卫生出版社,2002,256-257.
作者单位：678100 云南昌宁，昌宁县人民医院
(编辑：宋 冰)