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【摘要】 目的 观察分次立体定向放射治疗老年人贲门癌的治疗效果。方法 对23例贲门癌实施分次立体定向放射治疗，4～5.5Gy/次，隔日1次，10～12次完成治疗，肿瘤灶总剂量DT48～62Gy，随访24～48个月，平均32个月。结果 1、2年生存率分别为82.6%和56.5%。治疗结束后3个月复查CT，肿块完全消失15例，缩小1/2以上者5例，不足1/2者3例。完全缓解（CR）15例，部分缓解（PR）8例，有效率100%。结论 分次立体定向放射治疗老年人贲门癌是一种有效可靠的治疗方法，远期疗效有待进一步随访证实。
【关键词】 贲门癌/放疗；分次立体定向放射治疗
Fractional stereotactic radiotherapy for gastric cardiac carcinoma in elder patients
LIU Zhi-hui,LIU Hai-xia,YUAN Guang-hua,et al.Department of Radiotherapy,No 89 Hospital of PLA,Weifang 261021,China
【Abstract】 Objective To assess the response of fractional stereotactic radiotherapy(FSRT)for gastric cardiac carcinoma.Methods The 23gastric cardiac carcinoma patients were treated with the FSRT,which was given every other day and 4 to 5.5Gy per fraction with the total doses from 48～62Gy.All the patients were followed-up ranged from 24 to 48 months with averaged 32 months.Results Total survival rates of one and two years for the entire group were 82.6% and 56.5%,respectively.All the patients were reexamined in 3 months after treatment,mass disappeared in 15 patients,shrink over 1/2 in 5 patients and the other cases didn’t shrink as half as before.The overall response rate(CR+PR)was 100% for the primary tumor.Conclusion The FSRT is well tolerated in most patients with gastric cardiac carcinoma and produce a good responses.Remote results need further follow-up.
【Key words】 gastric cardiac carcinoma/radiotherapy;fractional stereotactic radiotherapy
贲门癌是常见恶性肿瘤之一，约占胃癌发病率的19.7%［1］。随着我国人口自然寿命的延长，老年患者逐渐增多。因早期症状不明显，就诊时往往较晚，多数已失去手术机会。对不能手术者既往无满意的治疗方法。笔者自2001年3月～2004年5月采用分次立体定向放射治疗［Fractional stereotactic radiotherapy(FSRT)］方法共收治老年人贲门癌23例，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共23例，男15例，女8例，年龄70～93岁，平均78.5岁。所有病例均经胃镜取活检病理证实，其中腺癌22例，鳞癌1例。
1.2 临床表现 均以不同程度的进食吞咽困难为主，部分病例尚有上腹或胸骨后疼痛不适及异物闷胀感，胃镜均不能通过，其中18例出现严重梗阻症状，钡透仅见线状钡剂通过。21例（91.3%）有并存疾病，其中19例（82.6%）合并有心肺功能异常：心电图异常16例，高血压8例，心肌梗死1例，慢性支气管炎13例，肺气肿9例，肺结核2例。12例（52.2%）有2种或2种以上并存疾病，其中贫血10例（血红蛋白低于100g/L），糖尿病3例，脑梗死2例，肝硬化1例。临床未发现远处转移的证据。
1.3 方法 采用螺旋CT强化扫描，定位扫描前6h禁饮食，扫描前均口服2%～4%泛影葡胺溶液50～100ml，强化采用团注法静注碘海醇70～100ml，注射速度2～3ml/s。首先将患者放置在体部定位箱负压袋上，双手抱头，平卧舒适后抽真空，做体表定位标记，测量深度，腹部捆系腹带，注射造影剂后在平静呼吸下做无间隔CT扫描，层厚3～7mm。其次将CT片扫描到三维计划系统上，选取定位点，勾画体表、靶区及敏感组织，进行三维重建后根据靶体积形状、大小、位置以及和周围结构的关系选取照射野，依据BEV和DVH直方图确定照射角度及治疗计划；然后根据治疗计划提供的膜版图用有机玻璃加工制作出适形块，经验证后利用多叶光栅在6MV的直线加速器上实施FSRT。一般选取3～5个照射野，4～5.5Gy/次，隔日1次，10～12次完成治疗，总剂量DT48～62Gy，90%以上等剂量线包括靶区。治疗前查血常规，治疗中每周查血常规，治疗过程中配合静脉营养支持治疗。
1.4 靶区勾画 前后左右以临床靶体积（CTV）外放1.5cm，其上下方外放3cm,作为计划靶体积（PTV）。
1.5 疗效评定 根据治疗前和治疗3个月后临床症状、KPS、体重和CT检查结果综合评定疗效。完全缓解（CR）：梗阻症状消失，3个月后复查CT肿块消失，体重增加，卡氏评分上升；部分缓解（PR）：梗阻症状减轻，3个月后复查CT肿块明显缩小，体重及卡氏评分较治疗前上升或无显著变化；无效（NR）：梗阻症状无改善，3个月后复查CT肿块无缩小，体重及卡氏评分均下降。
2 结果
23例患者随访24～48个月，平均32个月，其1、2年生存率分别为82.6%（19/23）和56.5%（13/23）。治疗结束后3个月复查CT，肿块完全消失15例，缩小1/2以上者5例，不足1/2者3例。完全缓解（CR）15例，部分缓解（PR）8例，有效率100%。治疗后梗阻症状基本消失18例，有轻度阻挡感4例，治疗后体重、体力、卡氏评分均有不同程度增加。治疗过程中部分患者出现轻度恶心、食欲不振、胸痛等，经对症处理好转而坚持治疗结束，无严重并发症发生。
3 讨论
贲门管是指由食管过渡到胃的一段管状结构，它具有特殊的神经支配和功能，既不同于食管，也不同于胃，被公认为是一个独立的功能单位，它的黏膜特点为食管鳞状上皮和胃柱状上皮的移行区，交界处形成环状，即齿状线。贲门癌的定义［2］一直存在着争论，1998年国际胃癌联合会（IGCA）与国际食管疾病学会（ISDE）联合对贲门癌作出了明确定义［3］，贲门癌是指发生于解剖学贲门齿状线上下5cm的食管和胃的恶性肿瘤，分3型。但临床就诊的多数病例属进展期，在实际诊疗过程中很难按此标准分清类型，故贲门癌实际是一个广义的定义［4］，指凡组织学上破坏了胃食管结合部（齿状线）的原发上皮类肿瘤，造影提示贲门开口受肿瘤侵犯，胃镜见齿状线破坏，均可称为贲门癌，其可能为食管下段癌侵及贲门管或胃底。
由于贲门癌特殊的解剖位置，在发病年龄、性别分布以及组织病理学特征等方面与胃其他部位肿瘤差别很大，因而有人主张将贲门癌作为一个独立的疾病来处理［5］。本组病例显示，老年人贲门癌患者有以下特点：（1）中晚期病例多，本组几乎全部都是中晚期病例。（2）合并症多、并存疾病多，尤以心肺疾患为突出，本组有19例（82.6%）合并有心肺功能异常，部分患者合并多种疾病，这是手术风险和术后并发症发生的主要因素［6］。（3）病理类型中以腺癌为主，腺鳞癌、鳞癌、类癌、不典型类癌、淋巴瘤和未分化癌等少见［5］。本组腺癌占95.7%（22/23），与熊宏超报道［8］的一组腺癌占93.1%相近。
贲门癌具有症状较隐匿，早期症状无特异性，吞咽困难发生较晚，早期不易发现［6］，就诊往往较晚，多数已到中晚期，失去手术机会，传统治疗方法是手术切除。贲门癌位于胸腹交界处，手术治疗往往是既开胸又开腹，外科治疗难度很大［7，8］，切除率较低，并发症较多（如：胃食管返流、胃排空障碍、吻合口瘘及狭窄、癌复发、胃梗阻、肠梗阻、胸腔感染、肺炎、肺不张、脓胸、心律失常、脑栓塞、胃内大出血、急性胆囊炎、腹泻、便秘、膈疝等等），术后存活时间常较短。研究表明，贲门癌在胃癌中占的比例呈逐步上升的趋势［9，10］。随着我国人口老龄化，患贲门癌的老人也在不断增加。老年人一般多伴有脏器功能降低及脏器储备功能下降，其耐受手术的能力也随之下降。所以，探讨非手术治疗老年贲门癌的有效方法就成了提高老年贲门癌患者总体生存率的关键。
随着放疗技术的不断发展，FSRT的临床应用范围日益广泛，但FSRT应用于贲门癌的治疗，国内尚未见报道。本组病人均属中晚期，年老体弱，体质较差，多数有手术禁忌证，少数不愿手术治疗，我们给予FSRT，均取得了较满意的治疗效果。由于贲门癌生物学行为具有明显特殊性，手术后生存率明显低于食管癌和胃癌，贲门癌术后5年生存率为20%左右［11］。本组治疗结束后3个月复查CT，肿块完全消失15例，缩小1/2以上者5例，不足1/2者3例。完全缓解（CR）15例，部分缓解（PR）8例，有效率100%。随访24～48个月，其1、2年生存率分别为82.6%（19/23）和56.5%（13/23），表明该方法的近期疗效尚令人满意，而且无严重不良反应和并发症。
FSRT在降低正常组织受照剂量的同时增加了肿瘤剂量，从而可以有效地杀灭肿瘤细胞，迅速缓解症状，有效提高患者生存率和生存质量，其不良反应小，可作为中晚期老年贲门癌非手术治疗的首选方法。FSRT治疗贲门癌的成功应用为那些年老体弱、有手术禁忌证和不愿接受手术治疗的贲门癌患者提供了一种新的安全可靠且无痛苦的有效治疗方法。
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11 邵令方，王其彰.新编食管外科学.石家庄：河北科学技术出版社，2002，537-575.
作者单位：1 261021 山东潍坊，解放军第89中心医院放疗科（Δ病理科）
2 262600 山东临朐，临朐县中医院
3 256600 山东滨州，滨州市中医院
(编辑：秋 实)