QT离散度的临床应用价值

　　心肌细胞的复极过程并非完全同步，因而产生了心肌细胞不应期的不均一性，反映在体表心电图上即QT离散度(QTdispersion;QTd)，是指一份心电图标准十二导联中QT最大值(QTmax)与QT最小值(QTmin)之间的差值，是一个反映心室兴奋恢复的不同步性或心室复极的不均一性的概念。它反映心室复极的离散情况， 从而探测发生室性心律紊乱的可能性。正常人生理性心室复极不一致所造成的QTd很小， 而在病理状态下QTd就会明显增大。QTd作为一种无创性预测室性心律失常的指标， 已被很多专业人士作了广泛深入的研究， 现就有关测量方法及临床应用价值作一综述。
   
　　1  测量方法

　　QTd的测量依赖于QT间期的测量。心电图记录有各导联同步与非同步之分。同步心电图可以观察同一心动周期的波形， 减少心率变异的影响， 提高准确性。在测量时，以Q波的始点（无Q波时以R波始点）为起点，T波终点为其终点。其T波终点的判定有三种方法：(1)T波与等电位线的交点；(2)当T波后有U波时，取T波与U波之间的最低点；(3)当T波双向时，以T波最后回到等电位线为终点。连续测定3个心动周期取其均值。当某一导联T波判断不清时可以省略该导联， 但总的测量导联数不应少于7个。心电图的走纸速度可以用25mm/s、50mm/s或100mm/s。一般认为50～100mm/s为佳， 可以减少测量的系统误差［1］。也有文献指出走纸速度50mm/s有时使T波判断不清［2］。由于QT间期受心率影响较大， 故常用心率校正的QT间期(QTc)，常用Bazzet公式QTc=QT/RR1/2进行校正。据此QTd也作相应改变即:QTcd=QTcmax-QTcmin。但QT离散度是否需要象QT间期一样进行心率校正尚不清楚。所谓导联校正的QTd即QTda=QTd/(测量导联数)1/2。因各导联对QTmax及QTmin的影响并非一致， 故其意义受到一定质疑［3］。

    2  临床应用

    2.1  QT延长综合征 

　　Linker等研究发现［4］，QT延长综合征患者QT离散度显著高于正常对照；Priori等研究显示，对β-阻滞剂治疗有效的QT延长综合征患者，其QT离散度较前减小，而对β-阻滞剂无效的QT延长综合征患者，其QT离散度保持原来高值，但后者行左侧星状神经节切除术后，其QT离散度则恢复正常。一般认为，在QT延长综合征患者中QT离散度显著增加预示其容易发生心律失常。

    2.2  缺血性心脏病
               
　　2.2.1  心肌梗死 

　　Higham等研究发现［5］， 发生AMI 4h    后QTd为(82±25)ms， 明显高于不稳定型心绞痛组的(39±14)ms(P<0.001)， 而且还发现AMI伴发室颤者(105±17)ms， 明显大于无室颤者［(79±24)ms（P=0.003）］， 表明AMI早期QTd即可发生变化并反映病情的严重性， QTd>100ms强烈提示恶性室性心律失常。值得注意的是， QT离散度在心肌梗死中的预测价值与其检测时间有关， 陈旧性心肌梗死之QTd对心律失常发生无预测价值， AMI急性期记录的QTd对远期猝死无预测价值。国内王亚峰等结合冠状动脉造影(CAG)进行研究， 发现不但AMI的QTd增加， 冠脉病病变组(CAG阳性)之QTd亦增大， 认为心肌缺血是导致QTd增加的原因之一。关于QTd与心肌梗死部位的关系目前仍有争议， Cowan等认为陈旧性心肌梗死QTd增大， 但前壁与下壁比较无显著性， 而Moreno等报道AMI的前壁心肌梗死的QTd要大于下壁心肌梗死。

    2.2.2  心绞痛 

　　有研究显示不稳定型心绞痛及稳定型心绞痛患者QTcd均大于正常组， 而且不稳定型大于稳定型的QTcd。Suzuki等通过对50例诱发试验出现血管痉挛性心绞痛及50例非典型胸痛者于冠脉内注射乙酰胆碱诱发痉挛前及注射亚硝酸异山梨醇酯30min后记录测定QTcd， 结果注射前血管痉挛心绞痛组显著高于非典型胸痛组［分别为(69±24)ms和(44±19)ms， P<0.001］， 在应用亚硝酸异山梨醇酯后， 血管痉挛心绞痛组的QTcd显著下降而非典型胸痛注射前后无明显变化;同时发现血管痉挛心绞痛组在诱发试验中有24例(48.0%)出现室性心律失常， 此组在基线时又大于无心律失常者。

    2.3  心肌肥厚 

　　Dritsas等发现，正常者QTc离散度为35ms，而肥厚性心肌病则为71ms，存在极显著差异，而且QTc离散度还与左室肥厚程度呈正相关。Davey等研究也显示，左室肥厚患者QT离散度显著增加，但与心律失常发生无关。Dritsas等还发现肥厚型心肌病患者QTc离散度显著高于继发性左室肥厚QTc离散度［4］。

    2.4  特发性室性心动过速（VT） 

　　Gill等证实，特发性VT伴晕厥的患者中，QT离散度显著增高；Jordaens等显示，13例男性无心脏病证据的运动员发生VT，其QT离散度显著高于不伴VT的其他运动员，因此，QT离散度增加可以预测特发性VT的发生［4］。

    2.5  心功能不全 

　　Barr等对心力衰竭（心衰）患者研究表明，心衰猝死者QT离散度显著高于幸存者（98．6ms与53．1ms），提示QT离散度可以用来预测心功能不全患者猝死的发生。Packer等认为心衰猝死有四个原因：（1）神经体液因素激活，（2）利尿剂使用，（3）室壁张力增加，（4）心肌纤维化。然而，Barr等否定了心衰猝死与前三种原因有关，认为与QT离散度增加有关［4］。

    2.6  QT离散度在心脏负荷试验中的应用

    2.6.1  活动平板运动试验 

　　Stoletnity等研究了56例未经选择的病人行症状限制平板运动试验、心肌铊显像及冠脉造影， 结果显示:若以QTcd>60ms来预测有意义的冠脉病变(腔径狭窄程度≥50%)的敏感性为92%， 特异性为80%;若再结合运动试验结果判断， 其特异性进一步提高。由此得出结论即QTcd的测量指标可作为运动试验结果判断的辅助指标并提高其诊断的特异性。

    2.6.2  QT离散度在心房调搏负荷试验中的应用 

　　1967年Sowton介绍了心房调搏负荷试验用于诊断冠心病， 1981年我国蒋文平等首先应用管道心房调搏方法(TEAP)进行电生理检查及用于食道心房调搏心脏负荷试验诊断冠心病， 证明是一种有效的方法。Sporton等研究了经递增性心房起搏诱发心肌缺血的冠心病及正常对照组并测定了其QTd， 基线时两组QTd差异无显著性， 患者组均经递增性心房起搏诱发了心绞痛或/和ST段压低， QTd亦增加了38ms(P<0.001)， 对照组起搏前后差异无显著性。结果显示递增性心房起搏诱发的QTd增加比静息时评价冠心病心肌缺血及心律失常事件危险性具有更大的意义。就QT离散度在TEAP心脏负荷试验中能否提高该试验的阳性率及特异性等， 有待进一步研究［6］。

    2.7  抗心律失常药对QTd的影响 

　　心肌细胞的正常复极过程并非完全同步，因而产生了心肌细胞不应期的不均一性，如果这种不均一性显著增大，那么就可以造成QT离散度增加以及心律失常发生。抗心律失常药物可以影响心肌细胞复极过程，改变QT离散度，从而致心律失常或抗心律失常。因此，QT离散度似可评估抗心律失常药物的疗效。Priori等显示，在QT延长综合征中，β-阻滞剂治疗有效者QT离散度显著低于无效者，因而认为QT离散度不失为预测抗心律失常药物疗效的临床指标［4］。但是，抗心律失常药物也可致心律失常OHill等作了一个有趣的研究，发现：（1）在38例接受抗心律失常药物治疗的患者中，有9例因Ia类药诱发尖端扭转型VT（TDP）；（2）Ia类药物和胺碘酮均显著延长QT间期，但只有Ia类药物增加QT离散度；（3）在发生TDP的9例患者在改用胺碘酮治疗期间，其TDP未反复发生。因此，他们认为；Ia类药物治疗期间QT离散度增加预示可能发生 TDP，胺碘酮不增加 QT离散度，因而有低的致心律失常可能性，具有安全性。也有研究显示，抗心律失常药物有效组、无效组和抗心律失常药物致心律失常组相比较，后两组QT离散度显著高于前组。因此QT离散度还可以预测抗心律失常药物致心律失常现象发生［4］。

    2.8  QTd在高血压病中的临床应用 

　　Clarkson等报道QTd与收缩压高低及左室重量指数相关。晚近国内学者的研究证实高血压并左室肥厚者与无左室肥厚者相比QTcd增加， 高血压得到有效控制后(依那普利)QTcd和左室重量指数减小， 停药两周后血压回升到治疗前水平， 但QTcd和左室重量指数仍保持较低水平， 说明高血压只有合并左室肥厚才能影响QTcd的变化， 左室肥厚和QTcd的改变始终平行， 单纯降压而无逆转左室肥厚时， QTcd的增加不会减少。因此QTcd不但可以作为评估高血压伴左室肥厚的指标， 而且也可以用来判断血管紧张素转换酶抑制剂等治疗后左室肥厚的逆转程度［7］。
   
　　2.9  其他 

　　文献报道低钾显著增加QTd， 主要来自T、U波形态的变化。其余电解质紊乱尚未见统一结论的报道。Tieleman等报道二尖瓣脱垂综合征患者与正常人相比QTd增大， 而QTmax无差异。文献报道心肌淀粉样变性、法乐氏四联症以及进行性肌营养不良患者发生室性心律紊乱者QTd显著增大。Wei等报道糖尿病病人自主神经功能障碍者QTd较无自主神经功能障碍者增大［8］。

　　综上所述，QT离散度作为一项无创性预测室性心律紊乱的指标， 具有简便、快捷、有效的特点。与心脏的各种病理生理状态紧密相关， 方法学上存在的问题随着微机的应用， 测量方法的标准化而有望解决。其临床应用也可能更为广泛。

【参考文献】
  1 于忠祥，崔长琮. QT离散度的研究现状和争议. 临床心血管病杂志，2002，18（11）:602-604.

2 Campbell RWF， Cardiner P， Amos PA， et al. Measurement of the QT interval［J］.Eur Heart J， 1985， 6(Suppl D)：81-84.

3 Cowan JC，Yusoff K，Moore M，et al. Importance of lead selection in QT interval measurement. Am J Cardiol，1988，61：83-87.

4 陈义汉，龚兰生. QT离散度. 中华心血管病杂志，1995，23（4）：307-309.

5 Higham PD， Furniss SS， Campbell RWF. QT dispersion and components of the QT interval in ischaem ia and infarction［J］. Br Heart J， 1995， 73: 32.

6 雷长城，赵定菁. QT离散度的研究进展及其临床应用. 医学文选，2000，19（2）：235-237.

7 黄从新. QT离散度的临床意义. 临床心电学杂志，1998，7（3）：123-126.

8 黄颖，王周碧，陈运贞. QT离散度的临床应用价值. 心血管病学进展，2000，21（2）：98-100.

作者单位：271000 山东泰安，泰安巿中心医院心电图室