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1 案例资料
患者，28岁，经产妇，因预产期过后8天找江湖游医接生，自上午8时许到下午6时静滴缩宫素2支20U，在静滴第3支不久因胸闷、呼吸困难送医院抢救无效死亡。入院检查：神志不清，面色灰紫，喘息样呼吸，口周有泡沫，全身浮肿，四肢皮肤青紫，肌张力松弛，脉搏不清，血压测不清，心率160次/min，微弱，妊娠腹型，未触及宫缩，未闻及胎心，阴道出血量约200ml，不凝。初步诊断：重度妊高征、颅内出血。
孕35周产科检查：阴道出血3天，量少无腹痛。BP105/70mmHg，体重81kg，无宫缩，宫高31cm，腹围108cm，胎位ROA，胎心规则：144次/min。B超：晚妊、单活胎，低置胎盘（羊水正常范围）。孕38周产科检查：外阴红肿，宫高31cm，BP130/80mmHg。
尸体检验：尸体于次日检验。尸长153cm，发育正常，营养中等。两侧眼球、睑结膜散在少量针尖样出血点，口唇紫绀，口腔内少量血性液。腹部膨隆，会阴部明显水肿。四肢水肿，以双下肢明显。解剖见：颅内硬膜下、蛛网膜下腔未见异常，脑实质水肿，未见脑疝形成。胸腹腔内无积液，气管、支气管腔内见淡红色泡沫状液体。肺水肿，胸膜下见散在多量出血点，肺切面大量泡沫状液体溢出。心外膜少量出血点，心脏320g，左室壁厚1.3cm，心血不凝。肝脏体积增大，切面含血量增多。脾脏270g，被膜皱褶消失，切面含血量增多。双肾重均150g。
子宫检查：子宫大小33cm×34cm×14cm，子宫外观结构完整、无破裂，宫口开3.5cm，胎儿头位。胎儿已成形，脐带绕颈1周，胎盘、胎膜完整，胎盘位于宫体前下部，下缘距宫颈2.5cm，胎盘表面在15cm×9cm范围内见3处出血斑2cm×1.5cm、4.5cm×1.5cm、4cm×5cm。
病理检验镜下所见：肺：少数肺小动脉和毛细血管内可见胎毛及上皮等羊水成分，肺泡壁毛细血管扩张、淤血，偶见微血栓，肺泡腔充以淡红染水肿液和较多巨噬（核）细胞。肾：肾小球未见异常，近曲小管上皮细胞轻度肿大，胞浆内充满红染颗粒。髓质毛血管明显扩张、淤血。肝：中央静脉周围肝细胞肿大，胞浆疏松淡染。脑：脑小血管扩张、充血，血管周围间隙增宽。
诊断：羊水栓塞；弥漫性血管内凝血（急性型）；肺淤血、肺水肿；实质器官缺氧病变（肾小管上皮细胞、肝细胞水肿，脑水肿）。
2 讨论
2.1 缩宫素的临床使用方法及注意事项 缩宫素，又称催产素，主要用于引产。一般小剂量能使子宫肌张力增加、收缩力加强、收缩频率增加，但仍保持节律性、对称性及极性。若剂量加大，可引起张力持续增加，乃至舒张不全导致强直性收缩。用法及用量：一般每次5～10U肌注或以2.5～5U加入5％葡萄糖液500ｍｌ内作缓慢静滴，先以每分钟8～10滴，观察子宫收缩情况、血压、胎心情况调整滴速，每分钟不可超过60滴。极量为每次20U。催产素静滴时，应有仪器密切监控产妇的血压、脉搏、宫缩频率、强度和持续时间以及胎心等，并随时作必要的调整。如发现子宫出现强直性收缩、血压上升、胎心异常等，应立即停药。因催产素与加压素(抗利尿激素)的结构极为相似，大剂量催产素(即使为合成的纯制剂)可引起血压升高、脉搏加速及出现水、钠潴留等现象，故高血压、冠心病、心力衰竭、肺源性心脏病者忌用。
2.2 羊水栓塞的来源 栓塞是指循环血液中的血栓、脂肪、空气、羊水、组织碎片等栓子随血流运行而阻塞较栓子直径为小的血管中。羊水栓塞是由于羊水及其成分进入子宫静脉以至于肺形成栓塞，临床多见于由于子宫或宫颈裂伤、羊膜损伤尤其胎盘早剥、前置胎盘。凡产妇在分娩过程中出现休克或大出血等而猝死者。均应考虑羊水栓塞［1］。
2.3 死因分析 近年来，由于医疗科学的进步，使用缩宫素不当导致产妇死亡的病例在正规医院内已极少发生。而在一些非法的医疗诊所，由于非法行医者本身医学知识、技能有限，又没有产科必备的医疗设备、器械，特别是使用缩宫素时没有相应的监控设备，及出现意外时的抢救设备、药品，接生完全凭经验，当产妇出现不适症状时常常抱侥幸心理，等真正出现危急症状送大医院时往往已抢救不及。在此例使用催产素不当的病例当中，尸体剖验见死者脏器有明显病变、出血征象；组织病理学检验发现死者肺小动脉和毛细血管内可见胎毛及上皮等羊水成分。说明非法行医者在产妇有妊高征，应慎用缩宫素而又无任何监控设备条件下过量静滴了缩宫素，当产妇出现高血压、水、钠潴留、全身水肿等症状时，不仅没有及时终止产程，反而继续使用催产素致使子宫强烈收缩，宫内压力升高，压迫胎毛及上皮等羊水成分通过破裂的产道血管进入母体血液循环，形成羊水栓塞，最终导致孕妇急性弥漫性血管内凝血而休克死亡［2，3］。
【参考文献】
1 祝家镇，张其英，吴家馼，等. 法医病理学. 北京：人民卫生出版社，1989,56-60.
2 杨清玉，彭绍华. 实用猝死病理学. 北京：群众出版社，1992,276-279.
3 丰有吉，沈铿. 妇产科学 . 北京：人民卫生出版社，2005，231.
作者单位：1 361012 福建厦门,厦门市公安局思明分局 ;2 361014 福建厦门,厦门市公安局海沧分局;3 361000 福建厦门,厦门市公安局法医科