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【关键词】 看病难 看病贵
看病难、看病贵是当前医疗卫生服务工作中群众呼声最强烈的问题，也是社会关注的重点和热点问题。它让我们意识到了卫生服务存在偏离以人为本和公平竞争的问题。要解决卫生改革发展中的问题，必须牢牢把握科学发展观，以构建和谐社会为目标，积极行动起来，通过政府牵头，多方配合有效缓解矛盾。目前，看病难、看病贵直接导致一部分人群有病不医，因承受不了高额费用而被迫放弃对医疗服务的需求。也提示我们，解决涉及老百姓切身利益和社会高度关注的问题，对公共利益可能遇到的风险和危机的化解，应该成为卫生改革的方向和动力，成为卫生改革追求的惟一目标。
从根本上解决看病难、看病贵问题，涉及政府和有关部门，不是短时间内可以做到的，但医疗卫生部门作为提供卫生服务的主体，对缓解看病难、看病贵是可以、也是必须要有所作为的。看病难、看病贵的原因很多，我们既要对理论工作作深入的研究，更要积极主动研究具体工作，逐步解决存在的问题。
1 看病难、看病贵的原因
解决看病难、看病贵问题，首先应对其有正确的认识。目前存在看病难、看病贵的真正原因，是老百姓日益提高的医疗需求与现有医疗服务供给水平不相适应的矛盾造成的。而在看病难、看病贵的诸多原因中，医疗费用增长过快是最主要的因素之一。因此，要解决看病难、看病贵问题，必须把控制医疗费用增长过快，减轻群众医疗负担作为构建和谐社会的一项重要任务来抓，努力做到：深入研究、对症下药、逐步解决。
1.1 政策因素 卫生经济政策不完善。我国医疗卫生事业是政府给予一定补助的公益性福利事业，政府在发展卫生事业方面起主导作用。由于国家财力有限，对卫生事业投入严重不足，为弥补经费不足，国家对医疗卫生事业实行“以药养医”，在特定历史时期对推动卫生事业发展起到了积极作用。但是，随着市场经济体制的建立与完善，“以药养医”也滋生了开大处方、使用贵重药品的行为发生，使患者医疗费用过快地增长。同时，国家对医疗争议处理适用“举证倒置”，在维护患者的合法权益方面起到了较好的作用。但是，也催生了全面的医学检查，医生为加强自我保护，防止日后医疗纠纷的发生，尽可能进行仔细、全面地检查，造成了“看病难、看病贵”的问题发生。
1.2 机制因素 医疗服务价格监控不力。医疗服务价格由医院申请、物价部门直接定价并负责查处违反物价政策行为，卫生行政部门管不了医疗服务价格；医疗服务价格收费定价不合理，大型仪器检查费用偏高，技术服务收费偏低。医院为解决医疗服务收费偏低的问题，只好用医疗仪器检查收费，甚至是乱收费来弥补，进一步加重了病人医疗费用负担。另外，医院为从药品价格加成办法中获取更大的利润，尽可能地选购价位高的药品，更进一步助长了药品费用的不合理增长。
1.3 管理因素 医疗活动是一种特殊的消费活动，医务人员在医疗消费中占主导地位。然而，受市场经济体制的影响，医疗机构也出现市场化倾向，追求利益最大化，忽视了医务人员职业道德教育和建设，导致医务人员职业道德滑坡，受利益驱动，追求高额的经济效益。为了能拿“回扣”、开单提成，不惜牺牲患者利益，对病人实施全面检查、开大处方、不合理用药、延长病人住院时间等现象屡见不鲜，导致了病人医疗费用增长过快。部分医疗机构为获取更多的利益，把医院科室、门诊外包或租赁给私人经营，投资者为收回投资并盈利，充分利用正规医院的金字招牌和合法身份，编造虚假医疗广告，大搞坑、蒙、拐、骗，不仅损害了患者的身心健康，还加重了患者的医疗负担，更滋生了“看病贵”。
2 看病难、看病贵的表现
2.1 医学检查“全面细致” 部分医务人员受经济利益的驱动，给病人开具一些可查可不查的检查项目；有些医务人员为避免医疗过程中出现意外，降低医疗风险，防止日后医疗纠纷的发生，尽可能给病人进行全面检查；有些医院对入院病人全部实施“全面检查”已形成了制度，整套的检查费会让病人目瞪口呆。
2.2 药品价格“居高不下” 国家发改委为抑制药品费用飙升，缓解老百姓看病难、看病贵，先后17次对药品的价格实行降低。药品作为商品，按照一般规律，药品消费应有所降低，但事实相反，医疗机构药品收入不但没有减少，反而大幅度增加。主要原因是部分药厂为获得更大的利润，虚报药品成本，改头换面申报新药，导致药品出厂价虚高；少数药品销售商为推销药品，大幅度提高药品“回扣”，增加药品销售量；加上药品流通环节过多，使药品购买价格增高，最后导致患者医疗费用升高。
2.3 临床用药“过滥” 主要表现为“嫌贫爱富”，滥用价位高的药品和新特药。有些患者错误地认为药价越贵则疗效越好。一方面，经济条件较好的或参加了医疗保险的患者，要求医生尽可能地用价位高的药品和新特药，另一方面，医院为获取更大的药品利润，首选价位高的药品和新特药。因为新特药可高于成本定价，可获得更大的利润。由于临床上过多地使用价位高的药品和新特药，而导致患者医疗费用升高。
2.4 医疗收费“较乱” 国家对医疗机构实行差额补助，为解决医院经费不足和医疗收费不合理的问题，部分医疗机构采取了巧立名目收费和乱收费行为。主要形式有：分解收费、重复收费、多收费少服务、只收费不服务，甚至擅自提高医疗收费标准。如给住院病人治疗时，每袋液体都开了一次性输液器，最多的一天开了10副，实际仅用1～2副；有的病人的药品使用量只占所开药品的少部分，医院就将剩余药品用在其他病人身上，并且，既在甲病人身上收药品全额费用，又在乙病人身上收药品全额费用；有些医生为病人开完药后就认为是完成了所有的诊疗任务，病人下次复查就又需要重新挂号、化验，而且这样的流程会因为更换不同的医生而重复进行，使治疗和检测脱离，使一些化验重复检查，而另一些检查又被遗漏，也可能会因不同医生诊治的思路不同、方案不同，造成病人多次被取血。另外，住院病人每天都要出诊疗费、洗澡费、空调费，不管用不用，洗不洗，都按规定收费等，由于乱收医疗服务费，导致患者医疗费用过高。
2.5 药品招标采购“变味” 本来推行药品集中招标采购的初衷是防止药械购销中的腐败行为发生，降低药品价格，让利于民。但在推行中“变了味”。药品集中招标采购管理部门对参加药品招标采购都设置了较高的“门槛”费。药品集中招标采购变成部门谋利的一种手段。招标企业交纳“门槛”费后，又变相地将这些“门槛”费转嫁到药品、器械上，使参加招标采购的药品比未招标采购的药品价格要高。通过招标与未招标的药品价格进行对比，结果显示，招标采购的药品比未招标采购的药价每年高出近100万元。
3 看病难、看病贵的原因分析
分析目前医疗卫生改革出现的看病难、看病贵问题，证明医疗服务不能完全走市场化道路。由于我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会福利事业，解决看病难、看病贵的问题应强调政府主导作用，各级政府应加大对卫生事业的投入，重点保证农村卫生、公共卫生和基本医疗服务，改革“以药养医”的办法，全面推行医药分开，逐步取消药品加价。引入市场机制，鼓励多种经济成分参与农村卫生事业发展。尤其是政府的责任要加强。政府要尽快解决服务于经济发展及解决群众最需要的医疗保健问题，提高医疗基础设施和医疗保障水平。一方面要建立具有先进水平的医疗中心，为经济发展保驾护航；另一方面要不断加大投入，推行新型农村合作医疗试点工作，逐步让我国的农民享有基本医疗服务。政府的职责不只体现在投入上，对规范医疗市场、非公立医疗机构的医疗行为同样离不开政府的责任。政府要通过强化资源配置手段，对医疗市场实施监管；要组织专家对医疗市场需求进行区域规划；要设置严格的医疗机构准入条件；向社会发布规划信息并通过竞争择优选择；同时对医疗市场实施经常性的监管，确保医疗服务市场监管经常化、制度化、规范化，想方设法妥善解决好看病难、看病贵的问题，推动卫生事业健康发展。
4 缓解看病难、看病贵的对策
4.1 在看病难方面 缓解看病难，要把解决城市社区和农村卫生问题作为工作的重中之重。卫生改革的最终目的，是要体现医疗服务的普及性和公平性。目前，卫生工作面临难得的历史机遇：各级政府前所未有地重视卫生工作、政府的投入不断增加、政策越来越灵活。作为卫生行政主管部门应把握这种“机遇”，尝试走一条争取政府增加投入与转变医疗服务机构内部机制相结合的新路来缓解老百姓看病难、看病贵问题。
具体措施：一是加强医疗卫生机构内涵建设，对城市社区和农村卫生工作进行严格地规范。例如，取消对社区卫生服务站药品的加成，统一采购，实行零差价管理，使社区药品价格低于零售药店的药价，并将下降的百分点全部让利于社区患者，使社区群众得小病不再上大医院。二是要调动政府对农村医疗机构建设投入的积极性，充分利用政府投入改善乡镇卫生院、卫生所的房屋建设，还应在农民不方便就医的地方，准许开办村卫生室，并强化监管，通过创建甲级村卫生室活动，确保农民群众的医疗安全，同时要摸索、建立一整套农村三级医疗机构的管理办法。三是提高乡镇卫生机构医疗服务水平，加强专业人员业务能力建设，提高医疗机构的业务能力和水平，充分发挥卫生院公益性服务的作用，努力让农民有地方看病，看得起病。四是加强农村医疗机构设备建设，积极筹措资金购买医疗仪器设备，改善诊疗手段，开展基本常规手术，基本上能够保证农民小病不出村、大病不出乡、疑难重病不出县。
4.2 在看病贵方面 从某种意义上说，看病贵是相对于社会中收入低而又无医疗保障的贫困弱势群体而言的。因此，解决当前医疗改革中出现的看病贵问题的关键应在于如何让这些需要保障而没有保障的群体获得应有的医疗服务。
具体措施：一是政府要有倾斜性的卫生投入，使应当获得保障的低收入贫困弱势群体获得相对公平的保障。还要注意抑制国家对富裕强势群体保障水平的不断提高，缩小两类群体间的保障差距。使医疗保障真正发挥保障和社会安定作用；二是完善医疗救助和社会慈善制度，完善救助机构及慈善机构的运作机制，变救助申请和慈善申请为主动服务，在医疗机构设立社会服务人员，主动寻求救助和慈善对象，使医疗救助和社会慈善事业真正走进社会，服务人民；三是进一步加强医务人员医德医风教育，大力弘扬卫生战线的先进典型事迹，引导医务人员树立以病人为中心和全心全意为人民服务的宗旨观，鼓励医务人员通过诚信服务、合法经营获得相应的报酬，加强医疗卫生行业职业道德建设和行风建设，必要时与监督检查部门联合，严肃查处违法、违规行为，直至吊销执业资格。四是完善国有医院的管理体制，狠抓医院内部管理，消除国有医院的驱利性，坚持把提高社会效益放在首位；坚决纠正医院市场化的倾向，取消医务人员工资分配与收治病人费用挂钩办法；进一步规范医疗行为，严格执行有关卫生法律法规，坚决查处科室外包、租赁、发布虚假医疗广告等行为，确保国有医疗卫生资源的合理利用，使国有医院真正成为服务于人民健康的保障。五是让老百姓少生病看得起病。尽量保证人民群众少生病，预防在先。将工作重点放在预防保健和公共卫生上，是解决看病贵的根本方法。尤其应在如何预防慢性病上下工夫，在健康教育上下工夫，积极主动地向群众宣传疾病的预防和保健知识；要不断扩大医疗保障的范围，应尽快建立覆盖全民的医疗保障制度；要改变医院的管理模式，真正建立“以病人为中心”的服务体系，为患者提供方便；合理配置卫生资源，让病人择优选择就诊医院，允许处方外配，同一地区的医疗机构和社会检验机构互相承认并共享检查结果；要健全医疗价格机制，科学调整现行医疗服务收费标准，降低大型仪器设备检查收费标准；充分发挥政府在药品价格调控上的主渠道作用，防止药品价格过高，增长过快；逐步推行按病种收费；办好政府应办的公立医院，并真正实施全额管理，坚持收支两条线，使医院挣的每一分钱都归国家所有，并全部用于医疗保障事业，定期通过媒体公布医疗机构收费情况，让社会监督，有效遏制看病贵的势头。
总之，建设和谐社会，解决看病难、看病贵的问题，需要政府明确在卫生改革发展中的责任，并制定具体的指标。如集中精力办好一批高水平、广覆盖并承担基本医疗服务的公立医疗机构，重点在规范医疗收费行为上下工夫等。为解决看病难、看病贵问题，湖北省的做法是：制定并出台了10项硬性管理措施，将7200种收费项目减少到3000种，大幅度削减收费项目，将大型设备检查费降价50%，确定10种疾病实行单病种收费，定期公示医院收入情况等，在政策出台后，为加大监管力度，还设立20万奖励基金，鼓励社会对违反规定的医疗机构和医务人员进行举报。这些实实在在的做法，使老百姓切身体会到改变和实惠。也表明，尽管医疗价格问题很复杂，但是只要我们坚持为人民服务的宗旨、坚持以人为本、坚持履行救死扶伤的崇高职责，再加上医疗卫生部门采取实际手段严格管理就会有明显效果，就能对缓解看病难、看病贵问题发挥应有的积极作用。
作者单位：430022 湖北武汉，华中科技大学同济医学院附属精神病医院