点击显示 收起
【摘要】 目的 应用科学的断损手指分类方法，以促进断指再植、拇手指再造、手指损伤修复等的研究和诊治水平。方法 本组病例均急诊进行分型分级和缺损分度，后完成再造修复，其中11指行游离足趾移植再造手指术，1指行腹部皮瓣修复术。结果 本组10例12指均进行分型分级和缺损分度。分型分级未出现a，b，c级，缺损分度未出现手指Ⅴ度缺损、Ⅵ度缺损和手指Ⅵ度缺损。病例1～6，8～10分别以游离足趾移植再造修复手指，病例7以腹部皮瓣再造修复手指。本组病例再造手指均成活，功能状况：优6例，良3例，可1例。结论 断损手指分型分级较为适用于急诊手指再造。
【关键词】 断损手指 分类分型 再造 临床诊疗
人们在日常生活、工作中，不断使用手，在人体疲劳、高强度劳动、精神分散、环境恶劣等情况下，手容易受到损伤，尤其是手指损伤。大量断损手指病例的诊治和诊治资料的积累，必然地推动了断损手指分类工作的开展。
当前我国尚无公认的全面、客观的断损手指分类方法，一些学者提出的断损手指分类方法在一定范围内得以较广泛地使用。程国良［1］的手指缺损分度经过十几年的发展完善，已经成为指导手指再造的重要理论工具；Yamano Y［2］的分类方法在断损手指末节再植方面使用较多，但对其他情况的断损手指没有分类意义；王成琪等［3］在完全离断和不完全离断分类的基础上提出了九分法，这种断损手指分类方法具有广泛的适用范围，但对于断指再植成活率对比参照、手指再造等方面尚缺乏适用性；各种断损手指分类必然地解决了一些实际的临床应用问题。
断损手指分型分级结合了解剖、病理等多方面的因素，比较客观地反映和概括了断损手指的情况［4］。为了评估断损手指分型分级的临床应用价值，笔者对一组手指再造病例，进行严格地分型分级，同时按手指缺损分度进行分类，并进行比较研究。
1 临床资料
本组病例均来自我院2003年12月～2006年12月断损手指住院病例，共计10例，12指。男9例，女1例；年龄19～53岁，平均32.1岁；拇指4个，示指4个，中指4个，具体见表1。表1 断损手指分型分级病例临床资料
2 主要仪器设备
（1）双人双目手术显微镜（XST-6A）；（2）手外科显微器械（AESCULAP）；（3）数码照相机（SONY DSC-P10）；（4）便携式超声（HOKANSON MD35）。
3 临床诊疗
3.1 分类
3.1.1 手指缺损分度 Ⅰ度缺损：手指远节部分的缺损；Ⅱ度缺损：手指于指间关节，其他指于远侧指间关节部的缺损；Ⅲ度缺损：手指于近节指骨，其他指于中节指骨部缺损；Ⅳ度缺损：手指于掌指关节，其他指于近侧指间关节部缺损；Ⅴ度缺损：手指于第一掌骨，其他指于近节指骨部缺损；Ⅵ度缺损：手指于腕掌关节，其他指于掌指关节部缺损。
3.1.2 断损手指分型分级及补充分型 Ⅰ型：末节离断，保留手指远侧指间关节或手指指间关节；Ⅱ型：手指中节离断近侧指间关节保留，以及末节离断而需行远侧指间关节融合术者；手指近节离断或末节离断需行指间关节融合者；Ⅲ型：手指近节离断掌指关节保留，以及中节离断须行近指间关节融合术者；手指近节离断再植无破坏关节；Ⅳ型：近节离断，需行掌指关节融合术者或掌指关节成形术者；Ⅴ型：对第一掌骨部位损伤补充分型，未破坏关节者；Ⅵ型：破坏掌腕关节而未破坏掌指关节者。
A级：锐性离断伤或近似锐性离断伤；皮肤、软组织挫伤范围<该指末节1/4；无粉碎性骨折或粉碎性骨折影响范围<该指末节的1/4；B级：皮肤无撕脱，皮肤软组织缺损或挫伤范围为该指末节的1/4～1/2，粉碎性骨折影响范围为该指末节的1/4～1/2；C级：皮肤软组织撕脱缺损、挫伤范围>该指末节的1/2；粉碎性骨折影响范围>该指末节的1/2；D级：皮肤软组织损伤范围、骨折影响范围>该指末节的1/2，组织关系紊乱，或再植需行植骨术；E级：软组织毁损严重，镜下无符合吻合条件的血管；皮肤软组织缺损需行皮瓣修复术。本组病例的临床资料分类见表2。表2 本组病例临床资料分类
3.1.3 分类实施 各指分别按断损手指分型分级和手指缺损分度进行分类，在工作中采用断损手指分型分级，这种分类方法不受断损手指即时情况限制。在采用手指缺损分度时，对一部分病例，笔者采取了假想截指和残端修整的处理办法。
3.1.4 功能恢复的评定 根据断损手指治疗后关节活动度、力量、感觉、外形遗留症状、工作情况等，分为优、良、可、差。
3.2 手术 患者平卧于手术台，臂丛神经阻滞麻醉成功后，用干净纱布保护好创口（包括离体指体），用清洁肥皂液刷洗需消毒部位的患肢3遍，外用生理盐水冲洗3遍，络合碘消毒2遍，铺好无菌巾单，患肢外展90°，平放于操作台。将患指在新洁尔灭溶液中浸泡5～10min。肉眼仔细观察损伤情况，肉眼下清创后，显微镜下再清创。根据不同病情，分别行手指再造、皮瓣修复术。
3.2.1 分型手术 （1）手指Ⅰ、Ⅱ缺损，残端无萎缩，宜选趾末节移植，采用吻合趾-指动、静脉施行再造；手指b缺损且残端萎缩者，选用第二趾移植；（2）手指Ⅲ缺损，宜选第二趾移植再造；（3）手指Ⅳ缺损，宜切取带跖趾关节对侧第二趾移植再造，若造成部分皮肤缺损，可选用带舵样足背皮瓣及跖趾关节的第二趾移植再造；（4）手指Ⅴ、Ⅵ缺损，受区采用杯状皮肤切口，供足切取带菱形足背皮瓣及跖趾关节对侧第二趾移植重建虎口再造手指，并根据拇短展肌保留与缺损情况做对掌功能修复与重建。
手指Ⅰ～Ⅳ缺损者，应根据缺损指别部位，再造后功能恢复的可能性及外形需要选择再造，单一小指可不予再造；单一示、中、环指缺损以改善外形为目的，根据第二、三趾的长短、外形进行选择，采用吻合趾指动、静脉重建血液循环施行再造。
手指Ⅴ缺损，根据缺损部位，指别，缺损指多寡，是否保留指蹼等作合理设计。除小指外，单指缺损以增进外形为目的实施再造，2～5指同一平面缺损，以再造示中指或中、环指，以重建功能为目的选择再造。
食、小指或单一中、环指Ⅵ、Ⅶ缺损不宜再造，2～5指同一平面缺损，酌情选择一侧或两侧带跖趾关节的第二趾移植再造示指或示、中指，并重建蚓状肌功能。
术后无菌敷料包扎，早期制动，防治术后感染等综合治疗。
3.2.2 观察指标 （1）皮肤及附属物损伤情况：皮肤裂伤规整；皮肤撕脱；皮肤碾挫失活。（2）皮肤缺损：指蹼损伤；指甲甲床损伤；指端皮肤缺失等。（3）指骨损伤情况：斜行骨折；横行骨折；粉碎性骨折；毁灭性骨折；多断骨折等。（4）肌腱损伤情况：撕脱断裂；部分断裂；碾挫断裂；肌腱缺损等。（5）血管损伤情况：撕脱断裂，合并内膜损伤；断裂，无明显内膜损伤；血管缺损；节端性挫伤等。
3.2.3 功能康复 应针对每一患者，制定个性化康复计划。
早期：术后3天即可轻柔被动屈伸再造指，每日3～5次，预防肌腱粘连；术后5～7天血管危象期过后，指导患者行主、被动锻炼，屈、伸及对掌；中期：感觉训练，将圆、方、不规则形状及软、硬等物件，让患者接触，通过条件反射，促进感觉恢复；运动训练，在主、被动屈、伸和拇对掌训练基础上，使用功能锻炼器械加强力量训练，如前臂、腕手指练习台，分指板等，每日3次，每次30～60min；晚期：4～6周拆除内固定克氏针后，利用蜡疗、中药熏洗等，继续加强再造指主、被动活动及拇对掌功能锻炼。
4 结果
本组10例12指均进行分型分级和缺损分度。分型分级未出现a，b，c级，缺损分度未出现手指Ⅴ度缺损、Ⅵ度缺损和手指Ⅵ度缺损。病例1～6，8～10分别以游离足趾移植再造修复手指，病例7以腹部皮瓣再造修复手指。
本组病例再造手指均成活，功能状况：优6例，良3例，可1例。
5 讨论
5.1 手指缺损分度在手指再造中的应用 随着显微外科技术的发展，利用显微外科技术吻合血管再植或再造重建手指功能的手术方法推陈出新。杨东岳等［5］首先采用第二足趾移植再造手指获得成功，开创了手指再造的新纪元。为了探索和规范手指损伤和损伤后缺损的治疗，以最大可能地重建手指功能，程绪西按手指缺损水平分为四类：（1）自近节指骨远端缺损；（2）自掌指关节缺损；（3）经掌骨缺损；（4）整个手指包括大多角骨缺损。这是较早所见的有关手指缺损的分度。
随着足趾移植再造手指技术的发展和成熟，其他手指缺损的功能和外形重建逐渐被实践，有关其他手指缺损的分度与手指一样被重视［6］。手指缺损分度将手指和其他手指的缺损合并进行分度，在这个分类方法中，考虑到手指功能的重要性及组织结构的特殊性，将第一掌骨与其他手指近节指骨对应进行分度，在实践中也取得了简单明了、便于使用的效果。
手指缺损分度详细阐明了各手指缺失后丧失功能的比例，明确反映了手指缺损的严重程度。经过发展完善，目前，手指缺损分度已经成为指导手指再造的重要理论工具。
5.2 断损手指分型分级和手指缺损分度在急诊手指再造中的应用 断损手指分型分级按照指体损伤性质、骨折情况、皮肤软组织损伤程度等分为五级。按断损手指分型分级进行分级，本组病例d级1指，e级11指，均为手指再造的指征。所有断损手指中，3指为指体缺损。按手指缺损分度进行分度时，对非缺损性断损手指，笔者进行了假想的截指和残端修整。6 结论
手指缺损分度对缺损指体分类并指导手指再造，具有优势，但对其他需要再造的非指体缺损类手指的分类而言，存在一定局限性，需要首先进行假想的截指和残端修整。断损手指分型分级可以弥补这种情况，例如本组病例中，病例2为右食、中指毁损性冲压伤，但毁损指体相连，按照分型分级原理，可以明确分类为右示指断指，Ⅲe；右中指断指，须首先进行假想的截指处理。手指缺损分度对第一掌骨部位缺损描述清晰，而断损手指分型分级未对第一掌骨的情况进行描述。
故根据实践，笔者结论为：断损手指分型分级较为适用于急诊手指再造。
【参考文献】
1 顾玉东.手外科手术学.上海：上海医科大学出版社，1999，612-613.
2 Yamano Y.Replantation of the amputated distal part of the fingers.J Hand Surg,2005.
3 王成琪，王利剑，张敬良，等.断手指分类与治疗方法的选择.中华显微外科杂志，2003，（2）：86-87.
4 陆志方，张咸中，刘建文，等.断手指的分型分级.实用手外科杂志，2001，（3）：134-135.
5 Yang D.Gu Y reconstruction utilizing second toe transplantation by microvascular anastomoses:a report of 78 cases,Chin Med J,2002,92:295.
6 程国良，潘达德.手指再植与再造.北京：人民卫生出版社，2004.
作者单位：032300 山西孝义，孝义市人民医院骨科