点击显示 收起
【关键词】 误诊分析
1 临床资料
男，28岁，因“间断右下腹疼痛2个月，加重并发现右下腹包块1个月”入院。患者于2个月前因转移性右下腹痛1天在当地医院治疗，考虑为急性阑尾炎，行保守治疗1周后症状减轻，此后间断感右下腹隐痛，1个月前无意中发现右侧腹部包块，10天前出现低热，抗炎治疗1周无效转入我院。既往2年前因上腹痛行胃镜诊断为十二指肠球部溃疡，服用抗溃疡药物3个月，症状减轻，现间断有上腹不适。入院查体：体温38℃，脉搏80次/min，贫血貌，浅表淋巴结无肿大，心肺阴性，腹平坦，无局限性隆起，剑突下轻压痛，右侧腹直肌外缘平脐回盲部上方可触及4cm×5cm×3cm大小质硬包块，与周围组织边界不清，移动性差，右下腹压痛阳性，无反跳痛及局限性肌紧张。血常规：RBC 3.74×1012/L，Hb 100g/L,WBC 11.2×109/L,N 77%,L 22%，肝肾功电解质正常，血沉25mm/L，肿瘤四项正常，B超示：回盲部见4cm×6cm×3.5cm实质占位，阑尾周围脓肿。拟诊：（1）贫血待查：十二指肠球部溃疡？（2）腹部包块待查：①阑尾周围脓肿？②肠道肿瘤？行抗炎及抗溃疡治疗1周，疼痛减轻，体温正常，包块无明显变化，复查血常规：Hb 110g/L，白细胞正常，骨髓穿刺骨髓像显示小细胞低色素贫血，腹CT扫描报回盲部占位，阑尾周围脓肿可能性大，胸片无异常，调整加强抗炎治疗1周，症状无改善，包块稍增大，并偶有低热，复查血常规正常，腹部回盲部见5cm×6cm×3.5cm，住院后先后3次请普外科医师会诊均首先考虑阑尾周围脓肿建议保守治疗，最后经询问患者既往住院期间有稀便、黑便病史，请示上级医师后指示行包块活检术，活检病理回报示：腺癌，来源于肠道可能性大，追问病史，近3个月来偶有大便性状改变，考虑回盲部恶性肿瘤行全消化道钡餐检查报升结肠近回盲肠黏膜消失，肠管受压狭窄，确诊为升结肠腺癌，于住院45天后行手术治疗，术后见包块位于升结肠中下段，腹内淋巴结广泛转移，切除结肠及包块，患者术后5个月，因包块腹壁种植破溃恶病质死亡。
2 讨论
本例以贫血、腹部包块为主要特点入院，拟诊为溃疡病、阑尾周围脓肿，抗炎治疗1个月无效后才考虑肠道肿瘤。延误治疗，导致误诊原因分析有以下几个方面，值得同行反思。
（1）病史采集不仔细，一叶障目，患者近3个月来大便性状改变，这对大肠肿瘤诊断有价值的病史未能及时掌握，未能及时深入分析病情，从而只考虑到急性阑尾炎发作史、溃疡史，直接影响到医生的思路及对此病的全面的、辩证的分析，一味保守治疗，延误疾病治疗。（2）忽视对重要体征-包块进行全面分析，责任心还要加强，患者是回盲部上方包块，活动度差、抗炎治疗效果差，包块进行性增大但却并不伴有感染的加重，多次会诊也忽视这一重要情况，稍细心观察病情，就不会延迟诊断。（3）过多依赖辅助检查，未进行常规必要检查，3次B超及1次CT均考虑阑尾周围脓肿，由于过分依赖辅助检查结果，导致缺乏对贫血、包块、黑便的联系的辩证分析。常规应明确腹部包块与肠道的关系，消化道钡透及肠镜就可以很好的解决问题，并且一般医院均可进行此项检查，如及时行上述检查，全面分析，此例误诊是可以避免的。
作者单位：830091 新疆乌鲁木齐，武警新疆总队医院