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【摘要】 医学生的成长需要大量的实践训练机会，但社会的进步和病人自我保护意识的增强使单纯依靠病人作为学习和训练对象的传统临床技能训练模式无法满足这一要求。本文探讨了建立现代化临床技能培训中心的必要性，研究综合利用模拟技术、虚拟技术、多媒体及计算机网络技术等，对医学生的问诊、体格检查、常用操作、医患沟通、临床思维及临床综合分析和危重急症病例的处理等技能进行全面、系统和规范培训的途径、方法与成效，并探索利用该中心对医学生进行临床基本技能考核的可行性及其具体模式。
【关键词】 医学生；临床技能；实践；培训
临床基本技能是一名医生从业的基础，尽管随着科技进步，各种高新检查手段日新月异，但仍无法取代询问病史、体格检查等临床基本技能在疾病诊断中的地位，病历书写仍然是每一位医生必须掌握的基本功，而医患交流与沟通、临床诊断思维的原则与方法、疾病诊断的步骤等等更是一名临床医师需要终生修行的本领。医学是一门实践性极强的学科，一名年轻医学生要扎实地掌握临床技能，必须实实在在地反复训练才能完成。然而，随着社会的进步和人们生活质量的提高，病人的人权保护意识明显增强，对医院和医务人员的要求也逐步提高，多数病人会选择拒绝学生的见习和操作。《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等一系列法律法规的出台，也对医生在执业过程中的错误及过失的处理作出了明确规定，要求保证医生执业活动的正确性与合法性，这是保护病人基本权利的要求，也是医学人道主义原则的主旨所在［1］。
综上所述，年轻医学生的成长过程中必须有大量的实践训练机会，但单纯依靠病人实施的传统的临床技能训练模式已经远远无法满足这一要求。临床医师基本技能水平“滑坡”已是不争的事实，年轻医师轻问诊、查体，重检查、化验已成为困扰医疗事业发展的难题之一。为解决上述矛盾，山东大学齐鲁医院与山东大学医学院联合建立了临床技能培训中心，综合运用模拟技术（模型及标准化病人）、虚拟技术、多媒体技术、计算机辅助教学、网络教学等现代化教育技术，力求全面、系统、规范地提高医学生临床基本技能，为医学生临床技能培训提供有效的途径和方法，取得了良好效果。1 临床技能培训中心的构成
临床技能培训中心实用面积900m2，主要包括以下几个部分。
1.1 标准化病人教学中心（模拟门诊） 为加强临床医学本科生、研究生及年轻住院医师的临床基本技能训练，山东大学齐鲁医院联合医学院在社会招募了54名标准化病人（Standard Patient, SP）志愿者。经过半年多的培训与考核，现已上岗用于医学生学习、技能培训及考核。每名标准化病人均担任特定疾病的扮演角色，表演逼真，重复性好，并可对医师的问诊过程做出评价反馈。
1.2 临床基本技能训练中心 主要包括心肺听、触诊训练模型和腹部检查训练模型，可用于心脏、肺脏触诊，各种正常及异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音、心音、心脏杂音及心包摩擦音的听诊，以及腹部触诊、肝脾触诊训练等，可供100名学生同时训练或考核。
1.3 临床专项技能训练中心 主要包括临床常用操作技术如胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、腰椎穿刺术、骨髓穿刺术、静脉插管术等训练模型，每种模型均可供至少20人同时操作，满足临床训练的需要。
1.4 外科基本技能训练中心 用于训练外科手术学基本技能，包括切开缝合模型、皮肤局部浸润麻醉训练模型、肠管吻合训练模型、无菌术操作训练模型、显微手术实验室等。
1.5 妇产科基本技能训练中心 主要包括妇科检查模型及胎儿分娩模型，以用于妇产科临床基本操作培训及考核。
1.6 护理基本技能训练中心 用于护理基本技能训练，包括肌内注射模型、静脉注射模型、婴儿头皮静脉注射模型、皮内注射模型、男性女性导尿模型等。
1.7 临床综合技能训练中心 主要包括全功能电子人综合模拟系统-HPS模拟人及其儿童版，以及该系统所附带的配套设施，包括呼吸机、心电监护仪、计算机控制系统等。主要用于学生综合技能训练及考核。
1．8 临床虚拟训练中心 包括仿真腹腔镜、胃镜室，仿真手术室等，目前正在筹建中。训练者可从其软件程序中观看手术操作视频，又可借助系统自带的器械进行操作训练，熟悉手法，尤其利于培养各种内镜下的空间感，帮助训练者短期内掌握操作技术。
1.9 计算机网络及控制系统 培训中心设有中央监控室及录像系统，每间训练室均配备广角摄像头，另外培训中心设置在诊断学研究所，其诊断学课程为国家级精品课程，因此利用诊断学精品课程网站，建立起多媒体网络学习体系及评估体系，每周定期对医学生开放，学生可在此阅读技能培训有关专著和论文，观看视频教学资料，利用评估系统进行自我测验，也可将临床工作学习中遇到的问题在此发布，寻求同行的共鸣或辅导教师的帮助。2 临床技能培训中心的优势及应用成效
目前临床技能培训中心启用已近三年，通过三年的应用，我们体会利用培训中心可以使医学生的临床基本技能得到全面而系统的训练与提高，其优势在于。
2.1 标准化病人的应用可较好地训练医学生的问诊、医患交流与沟通及临床思维能力 由于医疗水平和人们生活质量的提高，病人就诊越来越及时而典型病例数量相对减少，同时由于病人医学常识逐渐增加，对医生的要求也越来越高，很多病人往往仅信任高年资的主任医师，而对学生的反复询问病史和查体不愿配合，致使医学生在临床学习过程中缺乏足够的实践机会。标准化病人教学的引入可以使学生重复利用同一位病人来学习某一疾病而不必担心病人的拒绝或对病人造成伤害［2］。而且每一位标准化病人的剧本我们均为其设计了医学伦理、社会人文或特殊性格等方面的内容，如离异、单亲家庭、家族遗传病、精神紧张、口吃、多疑、恐惧、撒谎、唠叨、冶游史等等，为病史采集设置种种障碍，以训练学生的医患沟通技巧，增加其人文关怀、医学伦理等方面能力的训练，培养其高尚的医德。基于标准化病人的多重角色、多重作用和训练有素，每次学习后均可为学生指出其问诊和交流方面的缺陷，利于学生问诊水平的提高。同时由于标准化病人的准确性和可重复性，可以很好地充当学生临床技能考核的辅助手段。我们安排学生在检体诊断学学习过程中开始接触标准化病人，之后直至整个临床实习过程中均定期安排标准化病人教学时间，学生分组接受培训，辅导教师可通过网络控制中心了解每一位学生和标准化病人的表现，课后由辅导教师和标准化病人分别指出其问诊过程中存在的问题，以利提高。毕业前组织临床教师选择承担单一病种、或复杂病种教学的标准化病人，协助进行学生临床技能考试。由于具备公正性和可重复性，这一考核方式反响颇佳。
2.2 临床基本技能训练中心可帮助医学生进行相应部位的体格检查针对性训练 心、肺、腹部的查体是体格检查的主要内容，由于病人的自我保护意识增强，以及出于对病人的人道关怀，目前学生已很难对病人进行全身体格检查的训练。但通过心、肺和腹部体格检查模型，学生可以随意进行听诊、触诊练习。这种教学既有真实感，又不受时间限制，可以随意选择阳性体征根据个人情况加强练习。检体诊断学学习过程中即开始在培训中心进行相应的训练，实习期间医学生轮转至相关科室，如呼吸内科、心内科、消化内科等，该科室会选派专门带教教师在基本技能训练中心对医学生进行培训。从而有效地提高了医学生的临床基本技能水平，减少和避免了医患纠纷的发生。
2.3 临床专项技能训练中心可对医学生临床操作技术进行专项培训 胸腔、腹腔、腰椎、骨髓穿刺术及静脉插管术等均为临床医师常用的操作技术，年轻医学生需反复训练后方能熟练操作。多数病人无法接受一名“新手”或不熟练者为自己进行有创检查，某些操作如果由技能尚未掌握、或尚未熟练掌握的医师直接施行，有可能为病人带来痛苦，损害病人利益，甚至危及生命，如胸腔穿刺术操作不当会导致气胸、纵隔摆动，腰椎穿刺术操作不当会导致病人截瘫等，这与医生治病救人的宗旨背道而驰。为此，培训中心配备了专门的穿刺模型，可供学生反复多次穿刺训练，锻炼其正规的操作步骤及手感。运用模型训练操作最大的优势在于学习过程中可以不怕出错，不会因为操作失误而造成严重后果，从而大大增强了医学生在日后工作中的执业操作信心，并可训练其治疗病人时应有的平和心态。出现错误时带教教师会及时纠正，有利于增强记忆。我们要求学生必须经过临床专项训练，考核合格后方可进入临床实习，从而改变了在病人身体上练习的传统医学学习模式，保证了轮转医学生操作的规范性与熟练性，避免因操作错误或不熟练为病人带来痛苦或产生医疗纠纷。
2.4 外科、妇产科、护理技能训练中心 为医学生相应专业的学习及护理系学生的培训提供了有力保障。
2.5 临床虚拟训练中心 为临床专业医师的培养奠定了基础。
2.6 临床综合技能训练中心 对医学生临床综合能力、尤其危重病症处理能力的训练起到了很好的帮助作用。
HPS模拟人是目前国际最先进的电子人综合模拟系统，具备人体的各种生理、病理特征。模型人具有眨眼、瞳孔放大缩小、语言、呼吸、心跳和脉搏等各种人体生命体征。训练时该模型可模拟临床实践中常见的各种病例和救治场景，如心肌梗死、心绞痛、心律失常、心力衰竭、肺炎、哮喘发作、气胸、呼吸衰竭、脾破裂、休克、昏迷、有机磷中毒等等。可利用该模型进行各种临床操作，如血压测量、心肺听诊、动静脉穿刺、气管切开、气管插管、胸腔、心包及腹腔穿刺、除颤、起搏、麻醉、呼吸及辅助呼吸等等。模型配备呼吸机和心电监护仪，可随时监测生命体征，并进行相应参数的调节。当进行心肺复苏、静脉给药、气管插管、给氧或深静脉插管等操作时，模型人的各项生理指标会发生相应变化，例如静脉推注阿托品后，模型人瞳孔会立即扩大，同时心率、血压、呼吸等会发生相应变化。辅导教师利用具备遥控功能的电脑可进行控制，并可根据场景随时改变程序，具有较高的灵活性。HPS配备事件记录器，可实时记录患者的情况，包括生理数据、生命体征以及各项处理措施和用药情况等。记录结果可帮助训练者查找自己的失误，也可用于考核评估。在训练过程中，不同专业的医师需要精诚协作，并且要敏锐观察“病人”的表现和治疗反应，对学生的互动交流及团队协作精神的培养很有裨益。模拟病人及场景的真实感甚至让学生们在救治失败而导致模型人“死亡”时，会自觉地感受到沮丧和悲伤，使得“生命安全”这一理念在培训过程中得到无形的渗透和强化［3］。针对医学生的具体情况，我们在实习的后期组织学生分批参加HPS临床综合技能培训。学生普遍反映该项培训对于其临床综合分析能力，尤其是复杂、危重病症处理能力的提高帮助很大。
社会发展和法制健全给临床医学这门需要以病人作为学习和训练对象的学科带来了严峻的挑战，仿真科学和计算机模拟技术的进步使得利用模型人训练医学生临床基本技能成为可能，标准化病人在临床教学中的运用为训练学生的问诊和沟通技巧提供了有力的帮助。目前发达国家已趋向于逐渐减少或放弃在病人身上训练医学生的方式，转而通过模型或标准化病人训练学生的临床基本技能，从而使得接诊病人的每位医师都具备娴熟的技巧和精湛的医术［4］。国内这方面的工作刚刚起步。我们通过对临床技能培训中心三年的应用经验，体会到利用模型或标准化病人训练医学生的临床基本技能是可行的、有效的，而且这种模式还可作为学生考核与评估的良好手段。但在使用过程中也有学生反映实践场景不够逼真，难以进入“角色”等问题，以及应用标准化病人对学生进行考核的客观性、公平性的问题等等，有待于我们在今后的工作中进一步探讨。
【参考文献】
1 聂滨，曾照芳. 基于虚拟现实技术的医学实验室的构建研究. 西北医学教育，2006，14（1）：11-13.
2 吴丽萍，张建军. 标准化病人在医学生技能训练中的应用. 西北医学教育，2005，13（4）：441-442.
3 曹景花，李振峰，张清潭. 电脑模拟人在检体诊断见习中的应用. 医学理论与实践，2003，16（7）：859-860.
4 Peat M . Towards first Year Biology Online: a Virtual Learning Environment. Educational Technology and Society，2000(3):203-207.
作者单位：250012 山东济南，山东大学齐鲁医院（△通讯作者）