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【关键词】 盐酸克林霉素 血尿
通过对7例静脉用药后引起血尿的原因进行分析,确定最可能引起血尿的药物。对7例静脉使用的主要药物及辅助药物的用量、用法、滴速，血尿伴随症状，既往经验等进行综合分析。最可能引起血尿的药物为盐酸克林霉素，其机理为盐酸克林霉素所致肾小球滤过膜一过性通透性增高，导致血细胞渗出。
1 临床资料
本门诊近1年来，静脉应用盐酸克林霉素配伍其他药品后发生血尿7例，所有配伍用药品均用分装袋分组输注。7例中年龄最大56岁，最小7.5岁，平均年龄38岁，其中男4例，均为成年人，女3例，1例为学龄儿童。6例成年患者有4例用盐酸克林霉素1.8g+5%葡萄糖液250ml，2例用盐酸克林霉素2.7g+5%的葡萄糖液400ml,女患儿体重19.5kg用盐酸克林霉素0.6g+5%葡萄糖液100ml。滴速成人50～70滴/min，儿童30～40滴/min，盐酸克林霉素用量均为一次性用量，每日1次。7例中有6例伍用了利巴韦林，一次性使用，有1例伍用了双黄连注射液，1例伍用了维脑路通，1例伍用了更昔洛韦，1例伍用了香丹注射液，均为一次性使用。6例成年患者均在静脉用药结束后，小便时发现尿色异常，其中1例为酱油色尿，另5例为洗肉水样尿，儿童患者于输液过程中即克林霉素组刚结束时，小便即成酱油色尿。2例酱油色尿患者在输液过程中均有腹痛症状，但无腹泻及血性大便。查体：精神良好，全身皮肤未见皮疹，皮肤黏膜未见瘀点、瘀斑，腹软，剑下及脐周轻压痛。尿液中无块状物，尿液分析：隐血+++ ，镜检红细胞5～8个/HP，白细胞3～4/HP，血常规、肾功、腹部B超均未见异常。出现酱油色尿的男性患者在输液过程中的腹痛予硝苯地平10mg舌下含服后5min症状消失；儿童患者立即停用所有药物，维持静脉通道，舌下含服硝苯地平5mg，5min后腹痛缓解，同时予地塞米松5mg静注。男性患者重新建立静脉通道，并予5%葡萄糖液50ml+地塞米松15mg静滴；经前处理尿色逐渐变淡，6h后尿色恢复正常，复查尿常规示：隐血+，镜检红细胞0～3个/HP，白细胞0～2个/HP，离院。第2日复查尿常规、血常规、肾功均正常。5例洗肉水样血尿患者在输液过程中有1例感上腹不适，均于输液结束后小便时才发现血尿，尿色一致，均未作尿三杯试验，取尿液检查时见尿色一致，无凝块。查体：全身无皮疹，皮肤黏膜无出血斑点。化验：尿液分析，隐血+++，镜检：红细胞6～10个/HP，白细胞４～６个/HP，血液常规、腹部Ｂ超正常，其中１例收住院留观，7h后尿色正常，第2日复查小便正常离院；另4例在门诊留观，未作任何处理，１例４h后尿色正常，尿液分析：隐血＋，镜检红细胞1～3个/HP，白细胞0～2个/HP。另1例6h后尿色正常隐血阴性，镜检，红细胞0～2个/HP，白细胞0～1个/HP。门诊留观的另2例患者第2日小便复查1例正常，另1例女性患者的尿液分析: 隐血＋，镜检红细胞，镜检红细胞4个/HP，白细胞1～3个/HP，肾功：BUN 13mmol/L,Cr 240μmol/L,予收住院治疗1周痊愈出院。
在这近一年的时间里，出现了7例血尿后，即引起了科室及院里的重视，要求须按药品说明书分次使用盐酸克林霉素。数月后一医生再次将盐酸克林霉素1日用量1次性输注，致再次发生2例血尿。
2 讨论
血尿是红细胞混入尿中,红细胞可来源于泌尿系统本身的病变,亦可来自邻近器官的病变,多种内外科、妇科疾病。或由于红细胞外渗,或由于血管破裂都会产生不同程度的血尿,有些全身疾病可使尿路系统，尤其是肾单位,产生组织反应或直接损害而致血尿［1］。血红蛋白尿可因氧合血红蛋白和高铁血红蛋白含量的多少而表现为红色、棕色、酱油色，但无红细胞。临床上绝大多数血红蛋白尿的原因为血管内溶血所引起，但也有极少数血红蛋白的尿由肾实质内溶血及肾后性溶血所致，前者如肾梗塞，后者为大量血尿积滞在尿路内溶血［2］。
本组病例在输液中或输液后出现5例洗肉水样尿，其中1例出现了肾功受损的表现，2例酱油色尿(即血红蛋白的尿)，此2例酱油色尿患者尿液中均检测出较多红白细胞，故应考虑肾后性血红蛋白尿。7例病人均因“上感，咽扁桃体炎”或“急性支气管炎”就诊，输液前均无血尿，发生血尿后有6例均于8h内经处理而消失或自愈，均呈一过性，仅1例血尿持续时间较长，并出现肾功不全。故本组7例患者出现的血尿均与输液有关。7例病人全部用了盐酸克林霉素,并以其为主药，该药由广东某制药公司生产，批号0712044。其中有6例用了利巴韦林；双黄连针剂、丹参注射液、更昔洛韦、维脑路通各1例，故除盐酸克林霉素和利巴韦林外其他药物引起血尿的可能性可以排除。利巴韦林在本院应用已20余年，未见有血尿发生，也未见利巴韦林引起血尿的报道，故也可以排除；盐酸克林霉素为我院近期批准购进的药品，由此该药引起本组5例患者血尿的可能性最大。
盐酸克林霉素的用法、用量，静脉注射0.45～0.9g/d,分3～4次用,儿童10～30mg/（kg·d）,分3～4次用［2］,药品说明书用法用量示:中度感染0.6～1.2g/d，分2～4次等剂量,重度感染1.2～2.7g/d，分2～4次等剂量；儿童,中度感染15～20mg/（kg·d）,分3～4次等剂量或遵医嘱，中度感染25～40mg/（kg·d），分3～4次等剂量或遵医嘱。本组病例中盐酸克林霉素的用量,若按药物手册计则严重超量,若按药品说明书计则中量至大量，且全部为一次性使用。其引起血尿的原因可能为以下几点:(1)一次性用量过大；(2)药品的不良反应,由于病人的特殊体质所致。但据前临床经验分析，一次性用量过大的可能性最大。
机理：7例血尿尿色均为均一性,虽未作尿三杯试验,但病人在蹲式便池小便时可以观察到:尿液中无血凝块，皮肤黏膜无瘀点瘀斑、无皮疹,无腹泻及血性大便，故肾后性血尿的可能性极小。由此，故考虑为盐酸克林霉素一次性大剂量使用和（或）病人特殊体质致肾小球滤过膜一过性通透性增高，大量血细胞滤过而致血尿；2例酱油色尿考虑为肾小管等尿路内溶血所致。
本组病例中有2例腹痛，1例上腹不适，笔者认为与血尿关系不大，因3例患者均无腹泻及血性大便,故考虑为盐酸克林霉素的胃肠道反应。
综上所述，本组病例中盐酸克林霉素引起血尿的可能性极大，其原因可能有两个。(1)盐酸克林霉素的一次性用量过大；(2)患者的特异体质而导致的不良反应。究其机理，可能为一次性盐酸克林霉素致一过性的肾小球滤膜的通透性增高，致大量血细胞滤过而引起血尿。
【参考文献】
1 陈运贞.临床症状鉴别诊断学.上海：上海科学技术出版社，2004,577-578.
2 陆凤翔,杨玉.临床实用药物手册，第2版.南京：江苏科学技术出版社，2004，32.
(编辑：悦 铭)
作者单位：617061 四川攀枝花，攀枝花市第四人民医院